初診 問診票
この度はヨシダ歯科・小児歯科クリニックのホームページをご覧いただきありがとうございます。
当院の診療が初めての方はご予約後に下記の問診票へのご記入をお願いいたします。
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お名前(漢字) *
名前(ふりがな) *
性別 *
Required
電話番号 *
メールアドレス *
郵便番号 *
住所 *
電話番号 *
1.当院を何でお知りになりましたか?(複数回答可) *
Required
ご紹介の場合ご紹介者様のお名前をご記入ください。
2.最後に歯医者へ行ったのはいつですか? *
3.何か症状はありますか? *
「症状がある」を選択した方は以下の4~6の質問に必ずお答えください。
4.どのような症状がありますか?ご記入ください。
例:痛い・詰め物が取れた 等
5.その症状はいつからですか?ご記入ください。
例:昨日から・半年前から 等
6.部位はどこですか?ご記入ください。
例:左上奥・唇 等
7.治療についてご希望を選択してください。 *
8.治療の中で重視することをお聞かせください。(複数回答可) *
Required
以下、お体の状態についてお聞かせください。
9.今までに次の病気になったことはありますか?(複数回答可) *
Required
10.前の9.で「その他」を選んだ方はご病名をご記入ください。
11.現在の健康状態はいかがですか? *
12.アレルギーはありますか? *
13.何のアレルギーですか?
14.歯の治療で麻酔をしたことはありますか? *
15.薬で体調が悪くなったり、いままでに合わない薬はありましたか?あればご記入ください。
16.喫煙されてますか?
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17.その他なにかご要望があればご記入ください。
例:治療の際は必ず麻酔をしてほしい 等
ご協力いただきありがとうございました。
もしまだご予約がお済みでない場合は先にご予約をお願いいたします。
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