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初診 問診票
この度はヨシダ歯科・小児歯科クリニックのホームページをご覧いただきありがとうございます。
当院の診療が初めての方はご予約後に下記の問診票へのご記入をお願いいたします。
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名前（ふりがな）
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女性
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メールアドレス
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郵便番号
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住所
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電話番号
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1.当院を何でお知りになりましたか？（複数回答可）
*
ホームページ
通りがかり
Google
その他検索エンジン
ご紹介
その他
Required
ご紹介の場合ご紹介者様のお名前をご記入ください。
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2.最後に歯医者へ行ったのはいつですか？
*
Choose
１～3か月前
4～6か月前
7か月から1年前
それ以上前
3.何か症状はありますか？
*
１.症状は特にないが、口の中を全体的に診てほしい
２.症状がある（以下の4～6にご回答ください）
「症状がある」を選択した方は以下の4～6の質問に必ずお答えください。
4.どのような症状がありますか？ご記入ください。
例：痛い・詰め物が取れた 等
Your answer
5.その症状はいつからですか？ご記入ください。
例：昨日から・半年前から 等
Your answer
6.部位はどこですか？ご記入ください。
例：左上奥・唇 等
Your answer
7.治療についてご希望を選択してください。
*
悪いところを全部治したい
今気になるところだけ治してほしい
全体的な診断を聞いてから考える
8.治療の中で重視することをお聞かせください。（複数回答可）
*
詰め物・かぶせ物・入れ歯などが出来るだけ長持ちすること（耐久性）
自然に美しく見えること（審美性）
むし歯・歯周病の再発リスクが少ないこと（再発リスク）
天然の歯のように、違和感なく噛めること（機能性）
Required
以下、お体の状態についてお聞かせください。
9.今までに次の病気になったことはありますか？（複数回答可）
*
持病はない
心臓疾患
脳疾患
高血圧
腎臓疾患
肝臓疾患
糖尿病
ガン
喘息
貧血
てんかん
骨粗しょう症
膠原病（リューマチ等）
胃腸病
蓄膿症
甲状腺疾患
Other:
Required
10.前の9.で「その他」を選んだ方はご病名をご記入ください。
Your answer
11.現在の健康状態はいかがですか？
*
Choose
特に問題はない。
妊娠中または妊娠している可能性がある。
他の病院（歯科以外）に通院している。薬を飲んでいる。
12.アレルギーはありますか？
*
ない
ある（13.の質問にお答えください）
13.何のアレルギーですか？
Your answer
14.歯の治療で麻酔をしたことはありますか？
*
ない
ある（特に異常はなかった）
ある（異常があった）
15.薬で体調が悪くなったり、いままでに合わない薬はありましたか？あればご記入ください。
Your answer
16.喫煙されてますか？
吸ったことがない
禁煙している
吸う（1日2-3本）
吸う（1日にそれ以上）
Clear selection
17.その他なにかご要望があればご記入ください。
例：治療の際は必ず麻酔をしてほしい 等
Your answer
ご協力いただきありがとうございました。
もしまだご予約がお済みでない場合は先にご予約をお願いいたします。
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