Bulletin d'Adhésion GossipSkate 2018-2019
Toutes les conditions d'adhésion sont accessibles sur notre site www.gossipskate.fr
Email address *
-> ADHÉSION (valable du 01/09/18 au 30/08/19) *
Formulaire de licence à télécharger sur notre site www.gossipskate.fr
-> Forfaits "annuels" ENFANTS & ADOS : 300 € (tarifs semestre et trimestre)
(inclus l'adhésion et la licence FFRS)
-> Forfaits ADULTES (inclus l'adhésion et la licence FFRS)
* Le Forfait "Loisirs" permet de passer, en courant d'année, à un cours de niveau supérieur)
---> Forfait ADULTES LOISIRS & EXPERT : Choix des Spécifiques
(inclus l'accès aux créneaux 'pratique libre' et 'randonnée')
Type de paiement *
Required
Je bénéficie d'une réduction de 20% sur les Forfaits annuels ou semestriels uniquement (hors adhésion & licence, hors forfaits Kids/Ados)
Adultes - de 25 ans, demandeur d'emploi, famille ou couple forfait, offre non cumulable (fournir un justificatif).
Je soussigné(e) Nom Prénom *
(pour les enfants et les ados, indiquez le nom & le prénom de l'enfant)
Your answer
Profil Facebook (adulte/parent) *
(vous serez invités dans le groupe adhérents pour être tenu au courant des cours, évenements...)
Your answer
POUR LES MINEURS : Responsable légal - Nom Prénom
(mère, père)
Your answer
POUR LES MINEURS : Votre enfant repart-il seul du cours ?
POUR LES MINEURS : Nom de la personne qui vient le chercher et n° de téléphone
Your answer
POUR LES MINEURS : Votre enfant a-t-il des allergies ?
(si oui, lesquelles ?)
Your answer
Date de Naissance *
jj/mm/aaaa
Your answer
Lieu de naissance *
Your answer
Adresse postale *
Your answer
Code Postal et Ville *
Your answer
Numéro de téléphone *
(de l'adulte ou du parent)
Your answer
Numéro de téléphone du mineur (ado ou kid)
Your answer
Email *
Your answer
N° de Licence (si déjà licencié)
Your answer
Nom du Club de la délivrance de la licence
Your answer
Personne à contacter en cas d'urgence NOM et N° Tel (et lien de parenté) *
Your answer
Discipline Pratiquée *
Required
Comment avez-vous connu Gossipskate ? *
(plusieurs réponses possibles)
Required
Profession ou activité principale de l'adulte/parent *
Your answer
J'accepte d'être photographié(e) et filmé(e) lors des évènements Roller. (Utilisation des images dans le cadre de la communication de l'association). GossipSkate s'engage à ne pas utiliser mon image sans accord de ma part au préalable. *
Et pour finir, j'accepte les conditions du règlement intérieur de GossipSkate ! Réglement visible sur le site www.gossipskate.fr *
Dans le cadre de la loi n° 78-17 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée (RGPD), nous vous informons que toutes les données récoltées sur ce formulaire sont stockées et utilisées uniquement pour un usage lié à l’organisation des cours de rollers et de la FFRS. Aussi, vous avez la possibilité d’accéder et obtenir des copies des données vous concernant, vous opposer au traitement de ces données, les faire rectifier ou les faire effacer une fois la formation achevée. Vous disposez également d’un droit à la limitation du traitement de ces données.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service