Inschrijven Chiro Neerlinter (2019-2020)
Familienaam (lid) *
Your answer
Voornaam (lid) *
Your answer
Geboortedatum (lid) (Controleer geboortejaar !) *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres *
bv: Kasteelstraat 3a
Your answer
Postcode *
bv: 3350
Your answer
Plaats *
bv: Neerlinter
Your answer
Telefoon (ouders/voogd) *
Your answer
E-mailadres (ouders/voogd) (Naar dit e-mailadres zal ook het maandelijks Chirokrantje met alle activiteiten verstuurd worden) *
Your answer
Telefoon (lid)
Your answer
Belangrijk! *
De inschrijving is pas compleet na de overschrijving van het inschrijvingsgeld (€50 aan BE 61 9731 8346 4117 -> vermeld voor en achternaam lid in vermelding), afgifte van de medische fiche (Ontvangen via mail of download deze hier: https://chiro.be/sites/default/files/attachments/2017-10/2016%20Medische%20steekkaart.pdf)
Required
Toestemming foto's! *
Hierbij geef ik de toestemming voor het publiceren van foto’s genomen tijdens het Chirojaar 2019-2020. bij Chiro Neerlinter waar mijn kind op afgebeeld staat. De foto's zijn voornamelijk terug te vinden op onze Facebookpagina.
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy