Formulaire d'inscription Cercles d'emprunt de Charlevoix
L'inscription aux Cercles d'emprunt de Charlevoix est requise afin de recevoir des services d'accompagnement, de formation et/ou de financement. Merci de bien vouloir répondre aux questions qui concernent votre situation.
Prénom *
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Nom *
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Date de naissance *
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/
DD
/
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Âge *
Cellulaire
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Téléphone 1
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Téléphone 2
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Adresse *
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Ville *
Code postal *
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Sexe *
Scolarité *
Domaine(s) d'étude *
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Statut familial *
Idée de projet de départ *
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Statut professionnel *
Required
Programme *
Required
Stade de démarrage *
Forme juridique *
Date de démarrage de votre entreprise (si connue)
MM
/
DD
/
YYYY
Avez-vous un autre emploi que votre entreprise? *
Si oui, lequel?
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Total des revenus annuels (excluant les revenus d'entreprise) *
Origine ethnique et condition *
Required
Langue maternelle *
Institution financière (préciser la succursale) *
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Autorisation de divulgation des renseignements personnels.
Pour des fins de financement et de statistiques, j'autorise le personnel des « Cercles d’emprunt de Charlevoix » à transmettre, à Emploi Québec (CLE), au réseau MicroEntreprendre, au Ministère de l'Économie, des Sciences et de l'Innovation (MESI), à Développement Économique Canada (DEC), à la MRC de Charlevoix, à la MRC de Charlevoix-Est, à Développement Côte-de-Beaupré, à la Société d’aide au développement des collectivités de Charlevoix (SADC) et au DEFI de L’Isle-aux-Coudres, les renseignements personnels généraux me concernant.
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