★西濃エイジフレンドリーゼロ災プロジェクト2025　参加宣言書
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当事業場は、「西濃エイジフレンドリーゼロ災プロジェクト2025」への参加を宣言し、以下の項目に取組みます。

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今回のプロジェクトをどのように知りましたか
選択ください。※複数選択可
事　業　場　名（正式名称で記入ください） *
代表者　氏名
〒　郵便番号 *
事業場所在地 *
業種を選択してください *
1. 食料品
2. 繊維衣服
3. 木材木製品家具
4. 紙・印刷製本
5. 化学工業
6. 窯業土石製品
7. 鉄鋼非鉄金属
8. 金属機械器具
9. 電気ガス水道
10. その他製造
11. 鉱業
12. 建設業
13. 運送業
14. 農林畜水産
15. 卸小売り
16. 金融広告
17. 映画演劇
18. 通信
19. 教育研究
20. 保健衛生
21. 社会福祉
22. 旅館
23. 飲食
24. ゴルフ場
25. 清掃と畜
26. 官公署
27. その他
業種
宣言年月日
※下記カレンダーより選択ください。
 *
MM
/
DD
/
YYYY
ご担当者 *
ご連絡先
電話番号
 *
取　組　項　目　１
チックリストのNo1～36より選択　具体的取組項目を記入ください。
取　組　項　目　２
チックリストのNo1～36より選択　具体的取組項目を記入ください。
取　組　項　目　３
チックリストのNo1～36より選択　具体的取組項目を記入ください。
独自に検討した内容　１
独自に検討した内容 ２
独自に検討した内容 ３
年齢階層別の労働者数（任意）
・１０～２０歳代（　　）人　
・３０歳代　　　  （　　）人
・４０歳代　        （　　）人
・５０歳代　        （　　）人
・６０歳代以上    （　　）人

過去５年の年齢階層別死傷者数（任意）

※不休災害を除きます。派遣労働者は含む、通勤災害除く）

２０２０年

・１０～２０歳代（　　）人　

・３０歳代　　　  （　　）人
・４０歳代　        （　　）人
・５０歳代　        （　　）人
・６０歳代以上    （　　）人

２０２１年

・１０～２０歳代（　　）人　

・３０歳代　　　  （　　）人
・４０歳代　        （　　）人
・５０歳代　        （　　）人
・６０歳代以上    （　　）人

２０２２年

・１０～２０歳代（　　）人　

・３０歳代　　　  （　　）人
・４０歳代　        （　　）人
・５０歳代　        （　　）人
・６０歳代以上    （　　）人

２０２３年

・１０～２０歳代（　　）人　

・３０歳代　　　  （　　）人
・４０歳代　        （　　）人
・５０歳代　        （　　）人
・６０歳代以上    （　　）人

２０２４年

・１０～２０歳代（　　）人　

・３０歳代　　　  （　　）人
・４０歳代　        （　　）人
・５０歳代　        （　　）人
・６０歳代以上    （　　）人
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