アカデミー　申し込み
受講希望日の 10日以上前 にはお申込み下さい。医院単位、会社単位での一括お申し込みも可能です。
※アドバンス・エキスパートコースのお申し込みは academy@biogaia.jp まで、
　メールでお問い合わせください。
※受講日時のご変更は、受講日より10日前まで受け付けております。
　ご変更がございましたら、アカデミー事務局までご連絡ください。
　TEL: 0829-30-7190 　MAIL: academy@biogaia.jp
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受講コース *
Required
受講方法 *
※会場は変更になる場合がございます。
※対面スタートアップ・東京校は受講人数によって開催中止とさせていただく場合もございますので、予めご承知おきください。
受講希望日 *
お名前 *
例：梅尾　太郎
ローマ字お名前（例：Taro Umeo） *
認定証に表記されるお名前ですので、入力間違えのないようお願いいたします。
性別 *
年齢
職業 *
お勤め先施設名 *
フリーランスの方は「フリーランス」と記載下さい。産休・休職などでご勤務中では無い方は「なし」の記載で結構です。

お勤め先施設名（カナ）

（例：バイオシカクリニック）

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郵送物宛先　ご住所
アカデミーで使用する資料やサンプルを郵送させていただきます。
郵便番号（ハイフンなし7桁） *
例：0000000
ご住所（都道府県から） *
お支払い方法 *
オンライン（zoom）の場合のお支払い方法は銀行振込のみとなっております。
受講料領収証のご用意 *
領収証お宛名
日中に連絡できるお電話番号 *
メールアドレス *

BioGaiaロイテリ菌の導入に関してお伺いいたします。

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お取引先（BIoGaiaロイテリ菌サプリの仕入れ先） *
営業担当者の名前
例：ササキ歯科商材店　山田
＊分からない場合は「不明」、ない場合は「なし」とご入力お願いいたします。

アカデミー受講の経緯をお伺いいたします。

 *
備考
※同医療機関・同所属機関様から複数名お申込みの場合は、
こちらに受講者様全員の「お名前・ローマ字・職業」をご記入ください。
例：（梅尾 太郎・Taro Umeo・DR）
その他、受講に関するお問い合わせがございましたらこちらにお願い致します。
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