アカデミー　申し込み
受講希望日の 10日以上前 にはお申込み下さい。医院単位、会社単位での一括お申し込みも可能です。
※アドバンス・エキスパートコースのお申し込みは academy@biogaia.jp まで、メールでお問い合わせください。
※受講日時のご変更は、受講日より10日前まで受け付けております。
　ご変更がございましたら、アカデミー事務局までご連絡ください。
　TEL: 082-504-7788 　MAIL: academy@biogaia.jp
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受講コース *
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受講方法 *
※会場は変更になる場合がございます。
※対面スタートアップ・東京校は受講人数によって開催中止とさせていただく場合もございますので、予めご承知おきください。
受講希望日 *
オンライン・対面スタートアップコース　9:30~12:00、オンラインマタニティ　13:00~15:00での開催です。
お名前 *
例：バイオ　太郎
ローマ字お名前 *
認定証に表記されるお名前ですので、入力間違えのないようお願いいたします。
性別 *
年齢
職業 *
お勤め先医療機関名 *
フリーランスや個人のお客様は「なし」とご記入ください。
英語表記　お勤め先医療機関名
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受講後に授与いたしますDiplomaが英語表記のため、使用させていただきます。（ローマ字可）
郵送物宛先　ご住所
アカデミーで使用する資料やサンプルを郵送させていただきます。
郵便番号（ハイフンなし7桁） *
例：0000000
ご住所 *
お支払い方法 *
オンライン（zoom）の場合のお支払い方法は銀行振込のみとなっております。
受講料領収証のご用意 *
領収証お宛名
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メールアドレス *
お取引 *
※受講経緯についてお伺いしております。担当営業がいらっしゃる場合は下記の欄にご記入ください。
また、その他を選択した方は経緯を備考欄にご記入お願い致します。
担当営業の名前
備考
※複数名申し込みの場合はこちらに受講者様全員のお名前・ローマ字をご記入ください。例（バイオ太郎・Bio Taro・DR）
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