Inschrijving rookstopcursus Leuven
Wanneer? 28/09, 5/10, 12/10, 19/10, 26/10, 9/11, 23/11, 7/12 telkens om 19u30
Waar? Romaanse Poort, Brusselsestraat 63, Leuven
Email address *
Naam *
Voornaam *
Straat en nummer *
Postcode en gemeente *
Telefoonnummer of GSM *
Rijksregisternummer *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Geslacht *
Opleidingsniveau *
Aantal jaren gerookt voor de start van deze cursus *
Aantal sigaretten per dag (gemiddeld) *
Aantal stoppogingen langer dan 2 weken *
Langste periode gestopt *
Datum laatste stoppoging *
MM
/
DD
/
YYYY
Heb je medicatie, nicotinevervangers of e-sigaret gebruikt? Zo ja, geef alle gebruikte middelen. *
Ik geef de tabakoloog de toestemming om mij te contacteren tijdens de rookstopcursus. *
Ik geef de tabakoloog de toestemming om mij 6 maanden na de rookstopcursus te contacteren. *
Ik geef de tabakoloog de toestemming om mijn huisarts in te lichten over mijn deelname aan de rookstopcursus. *
Naam huisarts
Gemeente huisarts
Via welk kanaal ben je op de hoogte gebracht van deze cursus? *
Required
Privacyverklaring *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy