2017年度ReRootsサポーター会員制度(りるサポ)申し込みフォーム
このフォームは、ReRootsサポーター制度通称「りるサポ」への申し込みフォームです。
フォームを送信いただくと 「仮」登録完了 となります。フォーム送信後にメールが送られてきますので、そのメールを持って登録完了となります。

※記入頂いた内容はReRootsサポーター制度のみで利用されます。それ以外の企画等では利用されません。

お名前 *
例)若林 太郎 ※姓と名前の間に一文字空けてご記入ください。
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フリガナ *
例)ワカバヤシ タロウ ※姓と名前の間に一文字空けてご記入ください。
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年齢 *
年齢 *
職業
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住所 *
ReRootsからのお知らせや野菜の発送に必要なので正確にご記入ください。
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電話番号 *
固定電話でも携帯電話でも構いません。
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2017年度りるサポへのご要望・ご意見など
その他サポーター会員制度、「りるサポ」についてのご意見ご感想、その他ご自由にご記入ください。ReRoots スタッフの励みになります。
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