Application form for Jeevan Vidya Workshop at Dharwad, Karnataka (19 - 26 October 2024) धारवाड़, कर्णाटक, में 19 से 26 अक्टूबर 2024 तक, जीवन विद्या शिविर में प्रतिभागिता के लिए आवेदन

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Please note that the workshop is in the nature of an intensive immersive retreat that has to be attended in its entirety. It may not be attended partially. Participants are expected to arrive by the evening of 18th October, and may leave after lunch on the 26th of October, 2024.
This workshop is for individual participation only. DO NOT plan/contrive to attend the workshop with your family / friends / spouse / partner etc.
You should consider yourself duly registered only after you receive clear communication from us confirming your participation in the workshop.

Note that the number of applications we usually receive is much larger than the places available; so please fill in this form very carefully and in sufficient detail to improve your chances of acceptance.

यह कार्यशाला हिंदी में होगी.

ध्यान रहे की यह शिविर आवासीय व पूर्णकालिक है. इसमें आंशिक प्रतिभागिता संभव नहीं है। अपेक्षा है कि प्रतिभागी 18 अक्टूबर की शाम तक ही शिविर स्थलि पहुँच जाएँ। वे 26 अक्टूबर के मध्याह्न वापस अपने स्थान लौट सकते हैं।

यह आवेदन फॉर्म प्रत्येक प्रतिभागी के लिए है। अपने मित्रों / परिवार जनों / पति / पत्नी आदि के साथ शिविर में प्रतिभागिता की योजना न बनायें।
यह मात्र 'आवेदन फॉर्म' है। इसे भरने के उपरांत आप आयोजकों की ओर से स्पष्ट स्वीकृति प्राप्त करने पर ही अपनी प्रतिभागिता सुनिश्चित समझें, अन्यथा नही।

ध्यान रहे कि प्रायः हमें प्राप्त होने वाले आवेदनों की संख्या उपलब्ध स्थानों की तुलना में बहुत अधिक रहती है; इसलिए कृपया इस फॉर्म को सावधानी से व पर्याप्त विवरण के साथ भरें ताकि आपकी स्वीकृति की संभावना बढ़ सके।

Email *

Name नाम *

Age आयु *

Gender you identify with स्वपरिचय का लिंग *

Male पुरुष

Female स्त्री

Other अन्य

Nationality नागरिकता *

Phone फ़ोन *

E-mail ई-मेल *

Address पता *

Education / Occupation / Work background शिक्षा / कार्य / अनुभव *

Have you attended a Jeevan Vidya Workshop earlier? If yes, when and where? क्या आपने पहले कभी जीवन विद्या शिविर में भाग लिया है? यदि हाँ, तो कब और कहाँ? *

If you ever applied for this workshop earlier but could not be accommodated, please let us know when or for which workshop you had applied. यदि आप ने पहले कभी इस कार्यशाला के लिए आवेदन भेजा हो परन्तु आप को स्थान न मिल पाया हो तो हमें बताएं कि किस कार्यशाला के लिए, या कब आप ने आवेदन भेजा था।

Please provide references of people (as many as you can) through whom you have learnt about this workshop. उन व्यक्तियों का उल्लेख करें जिन्होंने आपको इस कार्यशाला के बारे में बताया या प्रोत्साहित किया

Reference 1: NAME OF PERSON, & YOUR CONNECTION TO THE PERSON व्यक्ति का नाम, व उनसे आपके सम्बन्ध / संपर्क का विवरण

Please provide references of people through whom you have learnt about this workshop.उस व्यक्ति का उल्लेख करें जिन्होंने आपको इस कार्यशाला के बारे में बताया या प्रोत्साहित किया

Reference 2: NAME OF PERSON, & YOUR CONNECTION TO THE PERSON व्यक्ति का नाम, व उनसे आपके सम्बन्ध / संपर्क का विवरण

Reference 3: NAME OF PERSON, & YOUR CONNECTION TO THE PERSON व्यक्ति का नाम, व उनसे आपके सम्बन्ध / संपर्क का विवरण

How do you think this workshop would be relevant to you? आपको यह शिविर अपने लिए किस प्रकार प्रासंगिक / सार्थक लगता है? *

Anything else you would like to share, or tell us? यदि आप कुछ और हमें बताना चाहते हों तो…

Your accommodation preference:
शिविर के दौरान आवास की वांछित व्यवस्था:

I will be bringing my own tent to stay in. (We strongly recommend this option, especially if you own a tent or are able to procure one; this will offer you a safe and private sleeping space; we will have sufficient space and assistance available for rigging up tents.) मेरे पास रहने के लिए अपना खुद का टेंट रहेगा। (यह एक अच्छा विकल्प हैं, खासकर यदि आपके पास एक टेंट है या इसे आप कहीं से प्राप्त कर सकें ; यह आपको एक सुरक्षित और निजी सोने की जगह प्रदान करेगा; हमारे पास टेंट लगाने के लिए पर्याप्त जगह और सहायता उपलब्ध रहेगी।)

I will be happy with the dormitory accommodation and shared ashram-like facilities at the venue Suman Sangam. मुझे शिविर स्थलि 'सुमन संगम' में सामूहिक आवासीय व आश्रम सदृश व्यवस्थाओं से संतुष्टि रहेगी।

I would like a separate suite with attached toilet, bath and kitchenette counter at the Naturopathy centre 0.5 km from the venue. I understand that I will have to bear the expenses for such accommodation (current tariff: upwards of Rs.1200 per day), and for any vehicle hired to take me to and from the workshop venue. I also understand that availability of such accommodation is likely to be very limited. मुझे कार्यक्रम स्थल से 0.5 किमी दूर स्थित 'प्राकृतिक चिकित्सा केंद्र' में संलग्न शौचालय, स्नानघर आदि से युक्त एक निजी कमरा चाहिए। मुझे ज्ञात है कि मुझे इस तरह के आवास (वर्तमान टैरिफ: प्रति दिन 1200 रुपये से ऊपर) के लिए, और मुझे कार्यशाला स्थल से आने-जाने के लिए किराए पर लिए गए किसी भी वाहन के लिए, खर्च स्वयं वहन करना होगा। मुझे यह भी ज्ञात है कि ऐसे आवास की उपलब्धता बहुत सीमित होने की संभावना है।

Clear selection

Read carefully and tick to acknowledge: पढ़ें, समझें, व चिन्हित करके स्वीकृति व्यक्त करें : *

I understand that this workshop is an intensive immersive retreat that has to be attended in its entirety. It may not be attended partially. मुझे यह ज्ञात है कि यह शिविर पूर्णकालिक व आवासीय है, और इसमें आंशिक प्रतिभागिता की अनुमति नही है।

I have understood this मैंने यह बात समझी व स्वीकारी है

Required

Read carefully and tick to acknowledge: पढ़ें, समझें, व चिन्हित करके स्वीकृति व्यक्त करें : *

I understand that in view of the still fluid post-pandemic situation and the uncertainties surrounding any event, the organisers of this event will continually review and evaluate the appropriateness of holding this event, and the arrangements made for it, keeping in view the health and well-being of all. मुझे यह ज्ञात है कि कोविड महामारी से जुड़ी परिस्थितियों व अनिश्चितताओं के उपरांत, आयोजक सब के स्वास्थ्य व सुविधा को ध्यान में रखते हुए इस कार्यक्रम के आयोजन की उपयुक्तता और इसके लिए की गई व्यवस्थाओं की लगातार समीक्षा और मूल्यांकन करेंगे।

I have understood this मैंने यह बात समझी व स्वीकारी है

Required

Read carefully and tick to acknowledge: पढ़ें, समझें, व चिन्हित करके स्वीकृति व्यक्त करें : *

I understand that this form is only an APPLICATION for participation in the workshop. I can consider myself duly registered as a participant only upon receiving clear communication to that effect from the organisers. मुझे यह ज्ञात है कि यह फॉर्म शिविर में प्रतिभागिता के लिए मात्र एक आवेदन है। मेरी प्रतिभागिता की स्वीकृति तभी सुनिश्चित मानी जा सकती है जब मुझे इस सम्बन्ध में आयोजकों द्वारा स्पष्ट सूचना प्राप्त हो , अन्यथा नही।

I have understood this मैंने यह बात समझी व स्वीकारी है

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