慶應義塾・南三陸プロジェクト 2017春季活動 参加申し込みフォーム(追加募集)
こちらのフォームでは、学生の方(中学生・高校生・他大生を含む)のご応募を受け付けております。
社会人の方で参加ご希望の方は、窓口まで直接ご連絡ください。

<募集期間>
1/27(金) 23:59まで

<活動日程>
1期:3/7(火)~3/10(金)
2期:3/10(金)~3/13(月)

※2期連続など、複数期に参加することも可能です。
※今回は追加募集ですので、定員に達した期から順に募集を締め切らせていただきます。

<費用>
1期分のみ参加:18,000円(費用は保険代込み・仙台までの交通費は除く)
※複数期参加の場合は、1期追加ごとに12,000円加算

<活動内容>
慶應の森での活動
町内の子どもたちとの交流
わかめの仕分け作業
町内見学
など

<事前勉強会>
2/4(土)15:00~
@慶應義塾大学日吉キャンパス
※参加必須です。
事前勉強会を無断欠席・無断遅刻した場合は、活動への参加を辞退したものとみなします。
申し込み時点で事前勉強会への欠席・遅刻が確定している方、または欠席・遅刻の可能性がある方は、理由とともに【21】へ必ずご記入ください。

<活動報告会&防災ワークショップ>
2月4日(土)事前勉強会後
当プロジェクトの活動報告会、及び防災ワークショップを開催いたします。こちらへの出席は任意ですが、ご都合のよい方はぜひご参加ください。

*このフォームに記入した時点で参加確定ではありませんのでご注意ください。 窓口からのメールで参加確定をします。 万が一定員に達した場合は、フォームの記入内容をもとに選考します。
南三陸窓口 問合せ先: departure.minamisanriku@gmail.com
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【1】参加したい期(第一希望) *
【2】参加したい期(第二希望) *
第一希望の期しか都合のつかない方は「第一希望期のみ参加可」を選択してください。
【3】複数期に参加希望の方はこちらに参加希望期をご記入ください。
【4】姓(漢字) *
名(漢字) *
姓(フリガナ) *
名(フリガナ) *
【5】性別 *
【6】所属 *
慶應義塾大学以外の学生の方は「その他」に学校名を記入してください。
【7】学部 *
慶應義塾大学以外の大学生・院生は「その他」に学部名を記入してください。
【8】学年 *
【9】参加時の年齢(半角数字で入力してください) *
※未成年の方は保護者の方の同意が必要です。
【10】PCメールアドレス *
※※※メールアドレスの記入ミスが多くなっています。よく確認した上で記入してください。※※※
PCメールアドレス【確認用】 *
※※※メールアドレスの記入ミスが多くなっています。よく確認した上で記入してください。※※※
【11】電話番号(日中連絡のとれるもの) *
ハイフン付きで記入してください。(例:090-1234-5678)
【12】緊急連絡先 *
電話番号・氏名の順で入力(例:090-3456-7890 父:山田太郎)
【13】現住所 *
【14】被災地・南三陸町訪問経験の有無 *
※複数回答可
Required
【15】【14】で「慶應義塾・南三陸プロジェクトの活動」を選択した方は、いつ参加したかを記入してください。
例: 2014年夏4期、2015年秋1期
【16】当プロジェクトの活動を知ったきっかけをえてください。 *
【17】南三陸でやりたいこと・知りたいこと *
【18】応募動機 *
200〜500字程度でお願いします。
【19】事前勉強会後の当プロジェクトの活動報告会、及び防災ワークショップに参加されますか。(参加任意) *
活動報告会・防災ワークショップの開始時間は18時頃の予定です。参加可能な時間に制限がある場合は、その他を選択し、【21】の事務局への連絡欄に時間をご記入ください。
【20】アレルギーで食べられないものがあるなど、配慮が必要な方はお知らせください。
例: 卵アレルギーのため、卵を使った料理がすべて食べることが出来ません。
【21】参加にあたって事務局に伝えたいこと
事前勉強会を欠席・遅刻等される方は、理由も合わせて必ずご記入ください。活動報告会・防災ワークショップへの参加可能時間に制限のあるかたも、こちらにご記入ください。
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