-FICHA DE CARACTERIZACIÓN SOCIO FAMILIAR INSTITUCIONAL
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Correo electrónico
Primer nombre del estudiante *
Segundo nombre
Apellidos *
Sexo *
Documento de identidad del estudiante *
Fecha de nacimiento del estudiante *
MM
/
DD
/
YYYY
Teléfono/celular *
Grado *
Grupo *
Nombre completo del acompañante *
¿Grado de escolaridad del acompañante? *
Teléfono del acompañante *
¿Cuál es la principal actividad económica del jefe de familia? *
El promedio de ingresos mensuales en su familia es: *
¿Se encuentra sisbenizado? *
¿Cuál es su nivel en el Sisbén? *
¿Cuántas personas conforman el núcleo familiar del niño o niña? *
De estas personas, indique cuantos son: *
0
1
2
3
4
5
Más de 5
Niños(as) entre 0 y 9 años
Adolescentes entre 10 y 17 años
Adultos de 18 a 59 años
Adultos mayores de 60 años o más
Dirección de residencia del estudiante *
Barrio. *
¿Usted habita en:? *
¿Su vivienda es:? *
¿A cúales de los siguientes servicios públicos usted tiene acceso en su vivienda? *
Required
¿Con cúal de los siguientes equipos electrónicos de comunicación cuenta? *
Required
¿A que régimen de salud pertenece? *
¿A cual EPS esta afiliado el estudiante? *
¿El estudiante presenta Dx. de discapacidad? *
¿En caso de presentar Dx. de discapacidad, indique cual?
¿Su discapacidad requiere de ayuda técnica? ¿Cual?
¿La familia y/o el estudiante es o ha sido victima del conflicto armado? *
¿Tiene reconocimiento del estado como victima? *
¿Se auto reconoce como:? *
¿Tiene reconocimiento del estado? *
El estudiante para el proceso de estudio en casa recibe acompañamiento o ayuda de: *
El estudiante es repitente para el presente año lectivo. *
Observaciones: (Registre aquí alguna otra información que considere de interés).
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