新型コロナウイルス感染症に関する問診票
患者様に、安心安全な医療を提供するための問診票となりますので、内容を確認の上ご回答をお願いいたします。該当項目によっては、当医院の判断により本日の診療をお断りする場合がございますが、新型コロナウイルス感染拡大防止にご理解、ご協力をお願いいたします。
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お名前 *
本日、車の来院である *
車で来院に「はい」とご記入頂いた患者さま、待合室混雑時に車内での待機をお願いすることがあるため、ご連絡先の電話番号ご記入をお願いいたします。
37.5℃以上の発熱や咳症状がある *
強いだるさ(倦怠感)や息苦しさ(呼吸困難)がある *
現在、同居する人に発熱・咳などの症状がある *
現在、同居する人が自宅隔離を要請されている *
過去14日以内に、「三密(密集・密閉・密接)」に該当する場所に参加した(通勤・通学は除きます) *
過去14日以内に、2人以上の発熱や呼吸器の問題を抱えている人と濃厚接触した *
過去14日以内に、新型コロナウイルス感染された患者と接触した *
過去14日以内に、海外渡航の履歴がある *
過去14日以内に、海外から帰国した人との濃厚接触歴がある *
最近、味や臭いが分からなくなった *
濃厚接触者の定義:発症2日前、1mで必要な予防策なしで15分以上の接触
発熱及び咳・呼吸困難などの旧姓の呼吸器症状を含めた新型コロナウイルス感染症を疑う症状を呈した2日前から隔離開始までの間。
症状の具体例:発熱、咳、呼吸困難、全身倦怠感、咽頭痛、鼻汁・鼻閉、頭痛、関節・筋肉痛、下痢、嘔気・嘔吐など
上記記載内容に間違いありません *
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