Stage Elite I.D.F
Un stage Elite est organisé par la Ligue Ile de France, pour vous inscrire veuillez remplir ce formulaire.
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Attention : avant de vous inscrire, nous vous informons que ni le transport, ni les repas ne sont pris en charge par l'ESBM judo et  qu'ils restent à votre seule discrétion
Prénom & Nom du parent responsable du judoka *
votre qualité *
Email du responsable *
RENSEIGNEMENTS DIVERS CONCERNANT LE JUDOKA
Prénom & Nom du judoka *
né(e) le *
MM
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Votre catégorie *
Votre groupe sanguin *
Allergie
Si le judoka présente des allergies, veuillez les décrire
Restrictions alimentaires
si vous présentez des restrictions alimentaires veuillez les indiquer
Tétanos *
Etes-vous vacciné contre le tétanos ?
Date du dernier rappel *
Veuillez nous indiquer la date du dernier rappel Tétanos
MM
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n° de Sécurité Sociale *
Veuillez indiquer le n° de sécurité sociale auquel le judoka est rattaché
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE
Nom & Prénom *
Adresse (rue, code postal, ville) *
Téléphone *
DECHARGE DE RESPONSABILITE
J’autorise les responsables de la Ligue Ile-de-France à prendre toutes les dispositions qu’ils jugeront nécessaires pour une éventuelle intervention médicale ou chirurgicale *
Je décharge la Ligue Ile-de-France de Judo de toute responsabilitéen cas de sortie non autorisée de mon fils / ma fille (*) de l’établissement où se déroule le stage (entraînements, compétitions et hébergement) *
Fait à *
Votre Ville
Merci d'avoir rempli ce formulaire. Un exemplaire de l'autorisation parentale va vous parvenir par mail; veuillez l'imprimer, la dater et la signer puis la remettre à votre responsable de l'E.S.B.M Judo.
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