FORM BIODATA MAHASISWA JURUSAN PERIKANAN DAN KELAUTAN, FAKULTAS PERTANIAN, UNILA
Email address *
IDENTITAS MAHASISWA
NAMA LENGKAP *
NOMOR POKOK MAHASISWA *
PROGRAM STUDI *
JENIS KELAMIN *
AGAMA *
TEMPAT LAHIR *
TANGGAL LAHIR *
MM
/
DD
/
YYYY
ALAMAT ASAL *
ALAMAT TINGGAL/KOS *
HP *
GOLONGAN DARAH *
ORANG TUA/WALI
NAMA AYAH *
NAMA IBU *
PEKERJAAN AYAH *
PEKERJAAN IBU *
ALAMAT ORANG TUA *
HP ORANG TUA *
NAMA WALI
Silakan isi jika anda memiliki orang tua asuh atau wali
PEKERJAAN WALI
Silakan isi jika anda memiliki orang tua asuh atau wali
ALAMAT WALI
Silakan isi jika anda memiliki orang tua asuh atau wali
HP WALI
Silakan isi jika anda memiliki orang tua asuh atau wali
DATA MAHASISWA
DITERIMA PADA JURUSAN PIK UNILA TAHUN *
ASAL SMA/SMK *
JURUSAN DI SMA/SMK *
JALUR MASUK *
BEASISWA BIDIK MISI *
FOTO *
Silakan unggah file pas foto formal
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms