資料請求・お問合せ
出願を希望される方は、各項目にご記入の上、「お問合せ・ご質問など」の欄に「出願希望」とご記入ください。出願書類をご送付いたします。

お問合せいただく前に、「よくあるご質問」をご一読いただけますと幸いです。
http://www.clip.ac/clipex/FAQ.html
*携帯電話のeメールアドレスを記入される場合、「迷惑メール対策」にてPCメールの着信を拒否されている方は @ml.kuhp.kyoto-u.ac.jp が受信できるように設定してからご記入ください。
*半角カタカナや(株)などの省略文字は文字化けの原因となりますので使用しないでください。
*ご送信いただいた「個人情報」は、資料および案内情報の送付以外の目的で使用することはありません。

お名前(漢字) *
(例:京都 一郎)*全角文字(英字は半角)でご記入ください。
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お名前(フリガナ) *
(例:キョウト イチロウ)*全角カタカナでご記入ください。
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性別 *
年齢 *
(例:32)*半角数字でご記入ください。
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ご所属
(例:京都○○病院 臨床研究部 臨床研究科)*全角文字(英字は半角)でご記入ください。
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役職をご記入ください
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該当する職種を選択してください
ご住所
郵便番号 *
(例:123-4567)*半角でご記入ください。
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都道府県 *
(例:京都府)*全角文字でご記入ください。
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市区町村・番地 *
(例:京都市左京区吉田近衛町1-1-1)*全角文字でご記入ください。
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建物名・部屋番号
(例:京都ビル7F)*全角文字でご記入ください。
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eメールアドレス *
(例:ichiro.kyoto@clip.kuhp.kyoto-u.ac.jp)*半角文字でご記入ください。
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eメールアドレス(確認・再入力) *
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案内パンフレットの送付をご希望されますか? *
送付を希望されるパンフレットの冊数をご記入ください
10冊までご希望いただけます。11冊以上のパンフレットをご希望される場合は、備考欄にご記入ください。
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CLiP Extensionを何で知りましたか? *
上記で「その他」を選ばれた方は、詳細をご記入ください。
*全角文字(英字は半角)でご記入ください。
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お問合せ・ご質問など(出願を希望される方は、「出願希望」とご記入ください)
*全角文字(英字は半角)でご記入ください。
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