2017第 21屆「新台灣史研習營」_報名
本報名系統自2017年6月19日(週一)中午12點整正式對外開放,額滿時將自動轉為候補報名系統,敬請留意!為進行營務規劃及辦理平安保險,請務必詳實填寫本報名表,勿重複報名!填妥本表並提交成功後,請於三天內儘速繳費,感謝您的配合!
個人資料使用聲明同意書
為因應個人資料保護法,制訂個資保護聲明如下:基金會運用您的個人資料均遵守「個人資料保護法」相關要求,請您閱讀本聲明,以瞭解您的相關權益:1.當您提供您的個人資料(含姓名、身分證字號、電話及住址等資料,下稱個人資料.)時,您的個人資料會被我們蒐集並受到安全的保護。 2.同意本會以您所提供的個人資料與您進行聯絡及提供您本會辦理之活動訊息、服務及其相關事項聯繫。3.您瞭解本聲明書符合個人資料保護法及相關法規之要求,具有書面同意本會得依本聲明內容蒐集、處理及利用您的個人資料;您所提供的資料,本會將嚴格的管理及保護。
姓名
若為外國人士,請輸入護照英文姓名
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姓別
出生年月日(西元)
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身份證字號
*辦理保險用,請確實填寫,外籍人士請填護照號碼。
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通訊地址(含郵遞區號)
請填研習前可以收到者,地址範例:(10488)台北市中山區南京東路三段215號11樓
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手機
手機填寫格式: 09xx-xxx-xxx(請務必以此格式填寫),若無手機請填上『無』,並請務必填寫下面市話,以便聯繫,請勿兩者都填無。
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市話
市話填寫格式: 0x-xxxx-xxxx(請務必以此格式填寫)
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E-MAIL電子信箱
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緊急聯絡人姓名/電話或手機
聯絡人請留最親近方便聯絡者,手機為佳。填寫格式:XXX/電話或手機 (請務必以此格式填寫)
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與緊急聯絡人的關係
請說明該聯絡人的稱謂(對己身而言),如:父,母親,伯(叔)父母等。
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服務單位
請填目前服務單位,如XX公司,XX學校,XX高中,XX大學XX系所,若無,請填自由業或無。
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職稱
如:秘書,教師,學生,家庭主婦,退休人士等。
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飲食狀況
不住宿者,不供應早餐。另本營隊只能提供方便素,敬請見諒。
是否搭乘接駁專車
左營高鐵站集合 ,搭專車前往東港保安宮,集合時間以學員報到通知書為準。
住宿選擇及研習費用
學生優惠限30歲(含)以下之全職學生,在職攻讀、社區大學、空中大學等皆不在優待範圍之列,敬請見諒。   註:30歲以下限定在1987年1月1日以後出生者。
繳費方式
(1) 劃撥。 (2) 全國繳費網。(3) 臨櫃匯款 (4)ATM轉帳 (請於下方填寫您轉帳的帳號後五碼)。 (5) 親至基金會繳費。
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指定室友或同組
欲與好友同住一房或同在一組,請註明姓名。
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是否願意在手冊學員通訊錄上留下個人通訊資料
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備註
例如生活有特殊需求等,敬請事先告知,謝謝!
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