שאלון רגשי להורים - עבור ילד/ה בגילאי 3-6

לשם הנוחות השאלון בלשון זכר, אך הוא מתייחס לילדים ולילדות כאחד.
כל הזכויות שמורות - מרכז ניצנית לטיפול בילדים, נוער ומבוגרים, 2017 (C).
תאריך מילוי השאלון
פרטים אישיים
שם הילד
שם משפחה
מין
Clear selection
תאריך הלידה
MM
/
DD
/
YYYY
ארץ לידה
האם נולד בארץ? (אם לא, באיזה גיל הגיע לארץ?)
המסגרת החינוכית
האם הילד עבר לגן חדש ו/או למקום מגורים חדש, בשנים האחרונות?
סוג החינוך
Clear selection
מדוע פניתם לטיפול בניצנית? מהם לדעתכם הקשיים העיקריים של ילדכם?
האם גורם כלשהו הפנה אתכם לטיפול רגשי? (למשל, גננת, פסיכולוג,..)
שם האם
שנת הלידה- אם
ארץ לידה- אם
העיסוק- אם
שם האב
שנת לידה- אב
ארץ לידה- אב
עיסוק- אב
מצב משפחתי
Clear selection
האם שני ההורים מסכימים לטיפול? (במידה וההורים פרודים/ גרושים, נדרשת לפי חוק הסכמה בכתב של שני ההורים לפני תחילת הטיפול בילד).
Clear selection
האם קרו אירועים מיוחדים/משמעותיים בחיי הילד או המשפחה שחשוב לכם לציין. פרט/י:
השפות המדוברות בבית
פרטי ילדים נוספים במשפחה: נא ציינו שם, מין, שנת לידה.
הורים ואחים: האם קיימות בעיות רגשיות/לימודיות/התפתחותיות אצל ההורים או האחים (למשל קשיי קשב וריכוז, לקויות למידה, קשיים חברתיים וכד'..)?
האם הילד טופל בעבר או מטופל כיום באחד התחומים הבאים:
Clear selection
באיזו מסגרת?
אם ילדכם עבר טיפולים או אבחונים בעבר, אנא שלחו דו"חות סיכום, דו"חות אבחון ודו"חות טיפול. שלחו אותם במייל למזכירות מרכז ניצנית (info@nitsanit.co.il) לחץ "הבא" כדי לעבור לעמוד הבא.
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ניצנית. Report Abuse