Je certifie qu’à ma connaissance les informations que j’ai fournies sont vraies et complètes.

Je comprends que les informations que j’ai fournies sur ce formulaire sont confidentielles et ne seront pas diffusées sans mon consentement écrit.

Je comprends que le thérapeute peut mettre fin au traitement en tout temps en raison d’un comportement inapproprié.

Je consens à une évaluation/réévaluation de ma santé et à un traitement de massothérapie chez Massothérapie Mathieu Fortin.

J’autorise Massothérapie Mathieu Fortin à contacter mon médecin ou un autre professionnel des soins de santé listé ci-dessus, si nécessaire, pour un traitement.

Je comprends que toutes les sessions incluent un laps de temps au début pour évaluer ma santé et pour me changer.

Je comprends qu’un préavis de 24 heures est obligatoire pour reporter un rendez-vous; au cas contraire, j’aurai à payer la totalité des frais qui s’y rapportent.

J’autorise le transfert de mon dossier de santé dans une autre clinique de Massothérapie Mathieu Fortin si je déménage.

I certify that to the best of my knowledge the information I have provided is true and complete.

I understand that the information I have provided on this form is confidential and will not be released without my written consent.

I understand that the therapist may terminate treatment at any time due to inappropriate behavior.

I consent to an evaluation/re-evaluation of my health and to a massage therapy treatment at Massothérapie Mathieu Fortin.

I authorize Massothérapie Mathieu Fortin to contact my doctor or another health care professional listed above, if necessary, for treatment.

I understand that all sessions include time at the beginning to assess my health and change.

I understand that 24 hour’s notice is required to reschedule an appointment; otherwise, I will have to pay all related costs.

I authorize the transfer of my health file to another Mathieu Fortin Massage Therapy clinic if I move.