JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Анкета для родителя подростка
Анкета для родителя подростка ( 12-17 лет)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
Ф.И. Мамы
Your answer
дата рождения мамы
MM
/
DD
/
YYYY
Образование, специальность, должность.
Your answer
Контакты мамы
Your answer
Ф.И. Отца
Your answer
дата рождения
MM
/
DD
/
YYYY
Отец образование, специальность,должность
Your answer
Контакты для связи ( емейл, Вайбер, воцап, мессенджер, телеграм)
Your answer
Кто является инициатором встречи с психологом?
Your answer
Состав семьи ? Кто постоянно проживает с подростком ?
Your answer
Есть ли другие дети в семье , их возраст, какие взаимоотношения с ними у подростка ?
Your answer
К кому из членов семьи подросток больше всего привязан?
Your answer
Как проходила беременность и роды? Были ли осложнения у мамы и ребёнка?
Your answer
Часто ли подросток болеет?
Your answer
Какие тяжелые заболевания, травмы были перенесены?
Your answer
Условия жизни подростка ? Есть ли отдельная комната/ угол в комнате/отдельное спальное место/общая кровать с кем то?
Your answer
Перечислите какие меры дисциплины Вы используете для подростка.
Your answer
Какие меры поощрения Вы применяете, какая мера поощрения наиболее действенная?
Your answer
Какие у подростка отношения с сверстниками , если есть трудности то какие?
Your answer
Какие заметные изменения произошли в жизни подростка за последние 12 месяцев?
Your answer
Какими словами Вы можете охарактеризовать психологическое состояние подростка за последнее время?
Your answer
Чем подростку больше всего нравится заниматься, какие люди и вещи приносят ему больше всего удовольствия?
Your answer
Опишите режим подростка: сколько часов спит, сколько часов в неделю учиться, как часто отдыхает?
Your answer
Какими прилагательными Вы можете охарактеризовать подростка?
Your answer
Опишите кратко свои отношения с подростком.
Your answer
Обращались ли Вы ранее с подростком к психологу/психиатру, если да, то с какой проблемой?
Your answer
Были ли у Подростка попытки суицида? Если да, то по какой причине и как давно?
Your answer
Принимает ли подросток на данный момент какие то препараты? Если да, то какие?
Your answer
Страдаете ли подросток какими то хроническими заболеваниями? Если да, то какими?
Your answer
Бывают ли у Подростка неконтролируемые вспышки агрессии? Если да, как часто и при каких обстоятельствах?
Your answer
Страдание ли Подросток зависимостями и вредными привычками? Если да то какими? алкоголь/наркотики/сигареты/спайсы/пищевые расстройства
Your answer
Когда и какие стрессы были перенесены Подростком за последние 18 месяцев?
Your answer
Переживали ли Подросток психологическое/физическое/сексуальное/духовное насилие? Если да, опишите кратко ситуацию.
Your answer
Чего бы Вы хотели по результату работы с психологом?Образ подростка по окончанию встреч с психологом.
Your answer
Понимает ли подросток, что у него есть определенная проблема?
Your answer
Какие обязанности в по дому и в других сферах жизни есть у подростка?
Your answer
Кол-во экранного времени в сутки у подростка ? Какое отношение к гаджетам в Вашей семье?
Your answer
Есть ли что-то из перечисленных проблем у подростка ? Недержание мочи/Заикание/Неловкость/спотыкания, врезается в углы/ часто падает или все вокруг него/Кусание ногтей/выдергивание заусенцев/выковыривание/сосание воротничков/кусание карандашей/Нарушение сна
Недержание мочи
Заикание
Неловкость
спотыкания
часто падает или все вокруг него
Кусание ногтей/выдергивание заусенцев/
выковыривание/сосание воротничков/
Нарушение сна
Other:
Clear selection
Как часто происходят конфликты в Вашей семье?
Your answer
Есть ли у подростка лучший друг, наставник, кто-то кому подросток доверяет и все рассказывает?
Your answer
Есть ли область в которой подросток успешен, урок или занятие, которое нравится, и его хвалят за это. В какой области подросток чувствует себя уверенно, в чем его сильная сторона?
Your answer
По каким критериям Вы выбрали психолога ?
Your answer
Вы хотели бы получить: разовую консультацию/ до 5 консультаций/ до 10 консультаций/ пройти полноценный курс терапии от 10 встреч
разовую консультацию
до 5 консультаций
до 10 консультаций
пройти полноценный курс терапии от 10 встреч
Clear selection
Как Вы узнали о нас ?
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
