본 신청서는 일회용생리대 건강영향평가 예비조사 대상자들을 위한 신청서입니다.
다음의 주의사항(1번 ~ 3번)이 모두 가능하신 경우에 신청해주시기 바랍니다.

1) 20대 ~30대 여성

2) 일회용생리대로 인한 3개월 이상의 건강피해 사실 (생리양 변화, 생리주기변화, 생리통, 골반통, 질분비물이상, 외음부 이상소견 등) 이 있었던 분

3-1) 서울성모병원 산부인과에서 초음파검사, 진찰 및 상담이 가능하신 분
    (서울강남 고속버스터미널역. 대기시간 포함 30분~ 1시간)

3-2) 또는 집중 그룹역학조사 과정에 참석 가능하신 분 (2시간 ~ 3시간 소요)

 * 3-1<산부인과 초음파 검사, 진찰 및 상담>과 3-2<집중그룹역학조사> 참석여부는 선택이 가능합니다. 신청에 따라 두 과정 모두, 혹은 한 가지 과정에만도 참석 가능합니다. 단, 두 과정은 각기 다른 날 시행되며 날짜조정은 가능합니다.

** 접수 신청이 끝난 후 신청자 분들을 선별 (나이별로 구분) 하여 개별 연락이 갑니다.