Přihláška na Velikonoce na DCŽM Ktiš
29.3. - 1.4. 2018
Email address *
Jméno a příjmení: *
Your answer
Pohlaví *
Kolik je ti let? *
Už jsi někdy byl na DCŽM Ktiš? *
Kdy přijedeš? (den) *
MM
/
DD
/
YYYY
Kdy přijedeš? (čas) *
Time
:
Kdy odjedeš? (den) *
MM
/
DD
/
YYYY
Kdy odjedeš? (čas) *
Time
:
Máš nějaké zdravotní problémy? *
Your answer
Máš na něco alergii? (zejména potraviny) *
Your answer
Telefonní kontakt na zákonného zástupce: *
Your answer
V případě nesouhlasu s fotografováním, prosím napište výslovně „nesouhlas“:
Your answer
Název zdravotní pojišťovny: *
Your answer
Poznámky
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms