DAFTAR PESERTA UJI KOMPETENSI
PERIODE: III Bulan Agustus 2018
Email address *
UKOM Periode III TAHUN 2018
JURUSAN *
Required
NAMA : *
Di isi nama peserta sesuai tertera dalam ijazah
Your answer
N I M *
Di isi sesuai NIM anda
Your answer
JENIS KELAMIN *
Required
TGL LAHIR *
Tanggal Kelahiran
MM
/
DD
/
YYYY
TEMPAT LAHIR *
Tempat kelahiran
Your answer
ALAMAT *
Your answer
TAHUN MASUK *
Tahun Masuk anda menjadi mahasiswa Prodi Ners, D3 Kep & D3 Keb STIKES-ABI
Your answer
TGL YUDISIUM *
MM
/
DD
/
YYYY
NILAI IPK *
Di isi sesuai nilai IPK akademik mahasiswa
Your answer
AGAMA *
Required
Apakah Anda Sudah Mendaftar/Mengikuti Try Out Nasional 2018 *
Apakah Anda Ikut To/Driling Internal STIKES-ABI 2018 *
RETEKER *
Retaker Adalah Keterangan Pengulangan (Bila akan baru pertama kali ikut Ujian Ukom maka dipilih angka 0, bila sudah 2x ikut ujian Ukom maka pilih angka 1, dst) )
Required
EMAIL *
Your answer
No.HP *
Nomer Handphone yang berstatus aktif
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms