Запис на вакцинацію від COVID-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

КНП «Центр первинної медичної допомоги"

П.І.Б. *

Дата та рік народження *

YYYY

Повних років *

Актуальний номер мобільного телефону *

Чи відноситеся ви до одної з перерахованих цільових категорій? *

Медичний (фармакологічний) працівник

Соціальний працівник

Працівник соціальної сфери

Працівник ДСНС, СБУ, Національної поліції, Державної прикордонної служби

Військовослужбовець ЗСУ, Національної гвардії

Працівник ДП "Міжнародний Аеропорт"Бориспіль"

Вчитель, працівник сфери освіти

Відношусь до іншої цільової категорії

Наявність декларації з лікарем *

КНП «Центр первинної медичної допомоги"

КНП "Долинська багатопрофільна лікарня"

інший медичний заклад первинної медико-санітарної допомоги

декларація з лікарем-ФОП

відсутня декларація з лікарем

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy