ぜんしん整形外科 WEB問診票
受診予定の１週間前～受診当日の間にご回答ください。回答から受診まで日数があると、状態が変わって問診を再度お願いすることもあります。

※立川の問診票です。昭島はまだ開院しておりません（2024年5月1日現在）
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診察券番号（診察券をお持ちの場合、印字されている6桁の数字）
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お名前 *
フリガナ *
性別 *
生年月日
※カレンダーから選択する場合、左上の「年」をタップして生年を選んでください *
MM
/
DD
/
YYYY
住所 *
電話番号 *
職業 *
お仕事はデスクワークですか？ *
今回受診されるのは交通事故や仕事上のケガが関係ありますか（自賠責・労災保険使用の可能性はありますか） *
介護保険をお持ちですか *
マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか *
この１年間で特定健康診査または高齢者検診を受診しましたか *
特定健康診査または高齢者検診を受けた時期
特定健康診査または高齢者検診での指摘事項
お持ちの紹介状・フィルム・画像CD-Rなど
受診したい医師の希望があればお書きください
どのような症状ですか *
いつ頃から症状は出てきましたか？
日付が明らかな場合は日付をお書きください。
 *
症状が出たきっかけ・原因はなんですか？ *
Required
どれくらい痛みますか？
0（痛みなし）から10（想像できる最大の痛み）で教えてください
※左右にスクロールできます *
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
動作時
安静時
夜間時
痛みの強い箇所にチェックを入れてください（２個所まで）
※左右にスクロールできます
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首
肩
肘
手首
手
股
膝
足首
足
背中
腰
お尻
太もも
ふくらはぎ
アキレス腱
右
左
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