飯山 蛍の宿を守る会2019 入会申込フォーム

フォームの各項目にご入力のうえご送信ください

【会費】1口18,000円
  ・お一人様最大3口までお申込みいただけます
  ・会費は会の運営維持に充てられます
  ・蛍の田んぼのお米を会員口数で均等分配します(玄米の状態で発送)

 入会のお申込み後、下記口座へ会費のお振込をお願いいたします
  ・会費の入金をもってご入会とさせていただきます
  ・誠に恐れ入りますが、振込手数料はご負担ください

【お振込先】
  八十二銀行 飯山支店 普通 659572
  蛍の宿を守る会(ホタルノヤドヲマモルカイ)
氏名 *
(別名義で会費をお振込くださる場合には、本フォーム下段のコメント欄より振込者名をお知らせください)
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★お持ちでない方はご記入不要です。予備の連絡手段としてお知らせください(各行事の通知などは原則メールまたは郵送にて発送します)
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申込み口数(お1人最大3口まで) *
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入会者名と振込名が異なる場合は、この欄に振込名をご記入ください。その他必要に応じてこの欄をご活用ください
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皆さまのご参加をお待ちしています!
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