VM REGISTRASIEVORM 2020
Reis in Menswees: ‘n 8-dag terapeutiese eiland-ervaring
Vandag se datum *
MM
/
DD
/
YYYY
Ek wil die volgende Reis in Menswees meemaak: *
Selekteer die kursusdatum wat jy wil bywoon
Required
Ek sluit hierby die volgende fooi in: *
Selekteer die bedrag wat jy nou wil betaal
Ek sal voor of by aanvang van die kursus: *
Selekteer die bedrag wat jy gaan betaal voor die aanvang van kursus
Ek neem kennis: *
Selekteer al die onderstaande opsies
Required
PERSOONLIKE BESONDERHEDE
Voltooi asseblief jou details
Van *
Your answer
Volle Naam *
Your answer
Titel *
Your answer
Noemnaam
Your answer
Ouderdom *
Your answer
Taal *
Selekteer jou voorkeur
Geslag *
Selekteer
Huwelikstatus *
Selekteer
Selfoon *
Your answer
Landlyn
Your answer
Werksfoon
Your answer
Oud-VMer? *
Het jy al voorheen 'n kursus van ons bygewoon?
E-pos *
Your answer
Posadres *
Your answer
Straatadres *
Your answer
Beroep *
Dit wat tans jou besig hou
Your answer
Werkgewer *
Your answer
Kwalifikasies *
Your answer
PERSOONLIKE INLIGTING
Wat is jou godsdienstige/geloofsoortuiging en betrokkenheid? *
Your answer
Staan jy in enige persoonlike mentorskapsverhouding op 'n gereelde basis waarin jy jou persoonlike lewe en gedrag blootstel vir inspraak, leiding en verantwoording? *
Your answer
Het jy deeglik kennis geneem wat Reis in Menswees alles behels? *
Selekteer
Required
Het jy voorheen enige hulp by 'n sielkundige, psigiater of ander professionele berader ontvang? *
Your answer
Indien wel, wanneer, hoe lank en waarvoor? *
Your answer
Het bogenoemde problematiek steeds ‘n negatiewe effek op jou lewe en alledaagse funksionering? (Indien wel, motiveer in detail, asseblief). *
Your answer
Watter kalmeermiddels / anti-depressante / kroniese medikasie / ander middels gebruik jy tans en waarvoor? *
Your answer
Onderneem jy om jou voorbereidingswerk vir die week deeglik en betyds te doen? *
Required
Motiveer deeglik in ‘n paar sinne hoekom jy jou Reis in Menswees wil doen. *
Your answer
Ek neem kennis dat: *
Required
My handtekening *
Voltooi jou volle naam en van
Your answer
FAKS / E-POS / SPOEDPOS JOU AANSOEK NA:
VOLWASSE MENSWEES
f: 0880283161433
e: info@volwassemenswees.org
Posbus 789, HERMANUS 7200
www.volwassemenswees.org
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy