FORMULIR SURVEILANS MANDIRI COVID-19 PUSKESMAS KEDUNGREJA
Jalan raya Kedungreja No 21 Telpon 082325064842
*Required
FORMULIR SURVEILANS COVID-19
FORMULIR INI DIGUNAKAN SEBAGAI SURVEY STATUS SEHAT SAKIT PADA MASYARAKAT KEDUNGREJA SEBAGAI SKRINING AWAL PENANGGULANGAN COVID-19 Di KECAMATAN KEDUNGREJA
Nama
*
Your answer
Alamat di Kec. Kedungreja
*
Diisi Desa RT/RW, TIDAK HARUS sesuai KTP. Misal: Bumireja 2/3
Your answer
NIK
*
Diisi 16 Angka Nomor Induk Kependudukan yang sesuai di KK / KTP
Your answer
Tanggal lahir
*
Date
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Telepon
*
Your answer
Apakah memiliki riwayat ke luar negeri atau wilayah terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala, wilayah terjangkit
*
Pilih salah 1
Balikpapan
Bandung
Bekasi
Bogor
Depok
Jakarta
Karawang
Kediri
Magetan
Malang
Makassar
Pontianak
Purwokerto
Semarang
Sidoarjo
Solo
Surabaya
Tangerang
Yogyakarta
Other:
Tanggal terakhir di wilayah terjangkit
*
Isi tanggal dalam 14 hari terakhir. Jika tidak bepergian, isi tanggal saat mengisi survey
Date
Keluhan apa saja yang dirasakan?
Bisa pilih lebih dari 1
Demam
Batuk
Pilek
Nyeri tenggorokan
Sesak Napas
Pusing
Sakit perut
Diare
Lemas
Nyeri otot
Tidak ada keluhan
Keluhan lain
Tulis keluhan lain selain yang disebutkan di atas
Tidak ada
Other:
Sejak kapan
Kapan mulai merasakan ada keluhan dalam 14 hari terakhir?
Date
Selama 14 hari terakhir, apakah anda memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih dari hal berikut ini
Bisa pilih lebih dari 1
Kontak erat dengan pasien didiagnosa positif (+) Covid-19.
Bekerja di fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif Covid-19.
Mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif Covid-19.
Pernah demam tinggi >38°C
Perjalanan ke luar negeri
Kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri
Kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi COVID-19)
Tanggal terpapar
Kapan terakhir terpapar? Dalam 14 hari terakhir
Date
Keterangan lain
Tulis informasi tambahan jika diperlukan
Your answer
Isi tanggal ditambah 14 hari sejak pulang dari wilayah terjangkit atau sejak kontak dengan positif COVID-19
Misal pulang tanggal 1, maka disini diisi tanggal 15
Date
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA, DATA ANDA SANGAT BERMANFAAT BAGI KAMI UNTUK PENANGANAN COVID-19
Tips Menghadapi Wabah Covid-19
1. Tingkatkan daya tahan tubuh dengan cara:
Makan 3x ditambah jadi 4x,
Istirahat cukup,
Olahraga cukup,
Kelola stres,
Minum vitamin.
2. Cuci tangan 6 langkah secara berkala dengan sabun.
3. Minum air hangat secara berkala.
4. Berjemur 20 menit pada jam 10.00 dan 15.00.
5. Hindari kerumunan.
6. Jika pemudik, isolasi mandiri selama 14 hari sejak pulang kampung.
7. Jika ada keluhan, silahkan hubungi 082325064842 untuk menghubungi UPTD Puskesmas Kedungreja.
Terima Kasih
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
