Анкета для пациентов с диагнозом ХМЛ
Всероссийское Общество ОнкоГематологии "Содействие" проводит исследование качества жизни пациентов с диагнозом хронический миелолейкоз.

Для нас важно Ваше мнение! Анкетирование проводится анонимно.

1. Пол
2. Возраст
3. Город проживания
Your answer
4. Как давно Вам был поставлен диагноз ХМЛ (один вариант ответа):
5. Какие препараты для лечения ХМЛ Вы принимали и как долго (пожалуйста, укажите через запятую наименования препаратов и длительность их приема)
Your answer
6. Какой ингибитор тирозинкиназы (ИТК) Вы принимаете в данный момент (один вариант ответа):
7. Как давно Вы принимаете последний из назначенных Вам ингибиторов тирозинкиназы (ИТК) (один вариант ответа):
8. Как часто Вы выполняете молекулярные исследования (ПЦР, % BCR-ABL) (один вариант ответа):
9. Каким образом Вы узнаете о необходимости выполнения очередного молекулярного исследования (ПЦР, % BCR-ABL) (можно выбрать несколько вариантов ответа):
Required
10. Каким образом у Вас в городе организована оплата молекулярных исследований (ПЦР, % BCR-ABL) (можно выбрать несколько вариантов ответа):
Required
11. В какой лаборатории Вы выполняете молекулярные исследования (ПЦР, % BCR-ABL) (можно выбрать несколько вариантов ответа):
Required
12. Укажите, пожалуйста, результат Вашего последнего молекулярного исследования (ПЦР, % BCR-ABL) и дату его выполнения:
Your answer
13. Как Вы считаете, для чего молекулярный мониторинг (ПЦР, % BCR-ABL) нужно выполнять регулярно:
Your answer
14. Если бы у Вас была возможность выполнять молекулярные исследования (ПЦР, % BCR-ABL) чаще, чем на данный момент, воспользовались бы Вы ею? (один вариант ответа)
15. Строго ли Вы следуете рекомендациям Вашего лечащего врача относительно приема ингибиторов тирозинкиназы (ИТК) (один вариант ответа)
16. Если Вы когда-либо нарушали рекомендации врача по приему ингибиторов тирозинкиназы (ИТК), то с чем это было связано:
Your answer
17. Владеете ли Вы информацией о том, что сейчас идут клинические исследования, изучающие возможность безопасной отмены ингибиторов тирозинкиназы (ИТК):
18. Если Вы ответили «да», подскажите, из какого источника Вы получили данную информацию. (можно выбрать несколько вариантов ответа)
Required
19. Как Вы считаете, что важно для возможности успешной отмены терапии ингибиторами тирозикиназы (ИТК)? Присвойте каждому из вариантов ответов уровень важности от 1 до 7 (1 – наименее важный, 7 – наиболее важный):
1
2
3
4
5
6
7
Какой препарат пациент принимает
Прием препарата без нарушений рекомендаций врача
Длительность приема препарата
Глубина молекулярного ответа на терапии ингибитором тирозинкиназы (ИТК)
Стабильность молекулярного ответа на терапии ингибитором тирозинкиназы (ИТК)
Частота выполнения молекулярного мониторинга (ПЦР, % BCR-ABL)
Прием препарата в одно и то же время суток
20. По данным клинических исследований в случае принятия врачом решения об отмене терапии ингибитором тирозинкиназы (ИТК) пациенту с ХМЛ, ему необходимо будет выполнять молекулярный мониторинг (ПЦР, % BCR-ABL) с частотой 1 раз в месяц в течение первого года. Есть ли у Вас возможность выполнять молекулярный мониторинг (ПЦР, % BCR-ABL) с такой частотой?
21. Если на предыдущий вопрос Вы ответили «нет», то с чем это связано (один вариант ответа):
22. Если бы Ваш лечащий врач предложил Вам рассмотреть возможность отмены терапии ИТК, то Вы бы согласились:
23. Если на предыдущий вопрос Вы ответили «нет», то это связано с тем, что Вы боитесь (можно выбрать несколько вариантов ответа):
Required
24. Какая информация о возможности отмены терапии ингибиторами тирозинкиназы (ИТК) Вас интересует?
Your answer
25. Можно ли, по Вашему мнению, самостоятельно отменить терапию ингибиторами тирозинкиназы (ИТК) (один вариант ответа):
Спасибо за заполнение анкеты!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ВООГ "Содействие". Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms