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4/12 SPECIAL BEAUTY EVENT
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女性
男性
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ダイエット経験はありますか
(自宅での取り組み、エステ、ジム、ファスティングなど含む)
取り組まれた経験がある場合は、内容や金額、期間などおおよそお答えください。
ない場合は「なし」と、ご回答ください。
*
Your answer
お通じの回数と状態を教えてください。複数回答可
*
1日1回は出る
1日2回以上出る
2日に1回
3日に1回
4日に1回
バナナ状態でスッキリしたお通じが出る
下痢気味である
便秘と下痢を繰り返す
シカのうんちのように小さい塊のように出る
Other:
Required
むくみはありますか?複数回答可。
*
朝に浮腫む
夜に浮腫む
顔が浮腫む
手が浮腫む
足が浮腫む
自覚なし
Other:
Required
冷え性はありますか?複数回答可。
*
手先が冷える
足先が冷える
冬に冷える
夏も冷えを感じる
お腹周りやおしりなど触ると冷たい
自覚なし
Other:
Required
生理痛や婦人科系の不調や悩みはありますか?複数回答可。
*
生理痛がある
生理不順がある
PMS症状(頭痛、吐き気、腰痛、イライラなど)がある
痛み止めなどが生理の時は手放せない
更年期障害がある
生理の時の出血量が多い
生理の時に粘性のある塊や黒っぽい塊などが出る
特に悩みや困りごとはない
Other:
Required
肌のお悩みはありますか?複数回答可。
*
ニキビが気になる
乾燥が気になるの
毛穴が気になる
たるみが気になる
特に悩みや困りごとはない
Other:
Required
生活習慣について当てはまるものをお答えください。複数回答可。
*
日の水分の摂取量が1L未満である(コーヒーやエナジードリンクなどを除く)
小麦(ラーメンやうどん、パスタ、パンなど)を食べる機会が週に2回以上ある
砂糖の入った甘いスイーツや菓子パン、チョコレートなどを食べる頻度が週に3回以上ある
コンビニのおにぎりやサンドイッチ、お弁当やスーパーのお惣菜、スナック菓子など、添加物が多く入っているものを食べる機会が週に3回以上ある。
タバコを吸っている、もしくは過去に吸っていた
お酒を飲む頻度が週に3回以上ある
炭水化物や甘いものが無性に欲しくなってしまう
食べても間食したくなったり、つい間で食べてしまうことがある
疲労感やだるさが抜けずエナジードリンクを1週間に2回以上飲む
上記の何も該当しない
Other:
Required
その他の体調不良や該当するものがあればお答えください。複数回答可
*
風邪をひきやすい
肩こりや腰痛がひどい
寝つきが悪い、夜に起きてしまう、朝の寝起きが悪いなど睡眠の質が悪い
イライラがひどい
慢性疲労や疲れが取れない感覚がある
アトピーがある
花粉症やその他アレルギーで悩んでいる
めまいがある
特に該当項目はない
Other:
Required
この体験プランに参加したい理由について、以下に記述をお願いします。可能な限り詳細に記載してください。
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以下、ご了承いただきたいことです。ご確認いただき、チェックをお願いいたします。
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