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新和國小校園生活問卷
親愛的同學你好：
同學之間常有一些爭吵或不愉快，甚至有一些長期且經常發生的事件，如讓人不愉快的言語或是肢體碰撞，使你會對學校環境產生不信任或害怕，希望透過你的作答，讓我們瞭解你或同學所遭遇的困難，並儘速協助你解決問題，我們會對你所提供的資料給予絶對保密與審慎關懷，謝謝你的合作。

新北市政府教育局  謹啟  
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我目前就讀幾年級  
 *
班級 *
座號 *
1.過去6個月內，我曾經被同學毆打 *
請以你過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率，選出答案。
2.過去6個月內，我曾經被同學勒索金錢或物品 *
請以你過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率，選出答案。
3.過去6個月內，我曾經被同學惡意的孤立、排擠 *
請以你過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率，選出答案。
4.過去6個月內，我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅 *
請以你過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率，選出答案。
5.過去6個月內，我曾經被同學謠言中傷 *
請以你過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率，選出答案。
6.過去6個月內，我曾經被同學以網路傷害 *
請以你過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率，選出答案。
7.過去6個月內，我曾經看到有同學發生上述1~6項行為 *
請以你過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率，選出答案。
8.續第7題，若你曾經目睹過同學被傷害，你是否知道那同學的姓名：(非必答題)
若你曾目睹同學被傷害，請問那個同學被傷害的方式：(複選，非必答題)
謝謝你的作答！
從現在開始，如果你或同學在學校被其他同學恐嚇、威脅、毆打或勒索，請你主動向學校反映，學校會幫助你們解決，或利用下列電話投訴：
1.學校投訴信箱：hhps821@gmail.com
2.學校投訴電話：29400170#821
3.教育局投訴電話：1999
4.教育部24小時免付費投訴電話：0800-200885


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