Appointment Requests
Our general policy is to allow visits to the boutique 2 times a year to shop for clothes for growing kids. If your circumstances have changed or there is a real emergency, please let us know 804-601-8286.

Nuestra política general es permitir que las visitas a la boutique 2 veces al año compren ropa para niños en crecimiento. Si sus circunstancias han cambiado o hay una emergencia real, avísenos al 804-464-8016.

Bug Infestation Disclosure: Bed Bugs and other bugs are a huge problem in our community! We are here to help in the best way we can. Please know that throwing out beds and furniture does not solve the problem! We ask that if you have an active bug situation that you are honest with us. We will still help you, but we need to protect our building and others from an infestation as well. (Divulgación de errores de cama: ¡Los chinches de cama son un gran problema en nuestra comunidad! Estamos aquí para ayudar de la mejor manera posible. ¡Por favor, sepa que tirar las camas y los muebles no resuelve el problema! Le pedimos que si tiene una situación de chinches de cama activa, sea honesto con nosotros. Todavía lo ayudaremos, pero también debemos proteger nuestro edificio y otros contra una infestación.):

While at the boutique, you will be able to shop for the following in your household: clothing/shoes, 10 food items, 5 hygiene items, and baby items. We will need to know below if you need household items and baby equipment.
Mientras esté en la tienda, podrá comprar lo siguiente en su hogar: ropa / zapatos, 10 artículos de comida, 5 artículos de higiene y artículos para bebés. Necesitaremos saber a continuación si necesita artículos para el hogar y equipo para bebés.

Who is filling out this request? (¿Quién está llenando esta solicitud?) *
Case Manager name and company (Nombre y compañía del administrador del caso)
Your answer
Case Manager E-mail address (Dirección de correo electrónico del administrador de casos)
Your answer
Case Manager Cell Phone Number (Número de teléfono celular del administrador de casos)
Your answer
Have you (the family in need) ever been to Mercy Mall? (¿Ha estado usted (la familia necesitada) en Mercy Mall?) *
First Name of Client (Nombre del cliente): *
Your answer
Last Name of Client (Apellido del cliente) *
Your answer
E-mail of Client - PLEASE DO NOT USE CASE MANAGER/COUNSELOR E-MAIL HERE! (Correo electrónico del cliente: ¡POR FAVOR, NO USE EL ADMINISTRADOR DE CASOS / CONSEJERO DE CORREO ELECTRÓNICO AQUÍ!)
Your answer
Phone Number of Client (Número de teléfono del cliente) *
Your answer
Street Address of Client - (Dirección de la calle del cliente): *
Your answer
City (Ciudad): *
Your answer
Zip Code (Código postal): *
Your answer
Do you need a Spanish Shopper if possible? Bringing a translator will be best and possibly get you in quicker. (¿Necesitas un comprador español si es posible? Traer un traductor será lo mejor y posiblemente te permita entrar más rápido.) *
Required
If you are pregnant, when are you due?(Si está embarazada, ¿cuándo vence?)
Your answer
Please mark if you need these baby items: (Por favor marque si necesita estos artículos para bebé) *
Are you homeless living in a hotel, car, shelter, or outside? (¿Está sin hogar viviendo en un hotel, automóvil, refugio o afuera?) *
Required
Do you need housewares? (¿Necesita artículos para el hogar?) *
What situation best describes your need for housewares? (We only allow you to have a "starter kit" if you have already moved in) *
When is/was your move-in date? (all those requesting a "starter" kit must answer this question) (¿Cuándo es / fue su fecha de mudanza? (Todos los que soliciten un kit de "inicio" deben responder esta pregunta)
Your answer
If you have have bed bugs or recently dealt with bed bugs, please fill out this survey and then text 804-464-8016 that it's been completed. https://goo.gl/forms/BgJFptKitEdOKQoG2. Si tiene chinches de cama o ha tratado recientemente con chinches de cama, complete esta encuesta y luego envíe un mensaje de texto al 804-464-8016 que se ha completado. https://goo.gl/forms/BgJFptKitEdOKQoG2 *
What times are best for you? (¿Qué días y tiempos son los mejores para usted?) *
Required
WeCare is a new program to help our families who desire to get connected to people and resources that will help them in their journey to stability and spiritual growth. It will be driven by communication with our WeCare coordinator to help find you support groups, a church, etc. as well as provide Bibles, encouragement and prayer. Are you interested in receiving a survey and e-mail from the coordinator? (WeCare es un programa nuevo para ayudar a nuestras familias que desean conectarse con personas y recursos que les ayudarán en su viaje hacia la estabilidad y el crecimiento espiritual. Será impulsado por la comunicación con nuestro coordinador de WeCare para ayudarlo a encontrar grupos de apoyo, una iglesia, etc., así como a proporcionar Biblias, estímulo y oración. ¿Está interesado en recibir una encuesta y correo electrónico del coordinador?) *
Is there anything else we need to know? (¿Hay algo más que necesitamos saber?)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service