Modulo di iscrizione
Milano, Piazza Fontana (capolinea 23) - 18 marzo 2017 dalle 15.00 alle 18.00
Nome *
(Nome partecipante con diabete)
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Cognome *
(Cognome partecipante con diabete)
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Genitori
(Per i bambini é obbligatoria la presenza di almeno un genitore o familiare, indicare quale)
Accompagnatori (indicare numero di ulteriori partecipanti: fratelli/sorelle, amici)
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Note
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Fascia oraria *
(Indicare la fascia oraria in cui si intende partecipare)
Autorizzo il trattamento dei dati personali ai sensi del Dlgs 196/2003. La raccolta e il trattamento dei dati forniti con la compilazione del modulo è finalizzata a consentire la gestione della partecipazione all’iniziativa *
Concedo liberatoria per l’effettuazione di fotografie e riprese audio/video in formato digitale che verranno utilizzate per eventuali pubblicazioni e programmi inerenti la finalità dell'iniziativa *
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Le iscrizioni saranno accettate fino al raggiungimento dei posti disponibili ed entro il termine di scadenza del 14/03/2017
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