Registro a programa de salud 2021 Iglesia Adventista Universitaria
El tiempo estimado es de 10 minutos, necesitas una báscula para pesarte y en caso de tener un baumanómetro para registrar la presión arterial.

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Fecha de nacimiento *
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Nombre completo
Iniciales del nombre. Ejemplo: si se llama Juan Pérez Hernández poner JPH
Número de celular
Edad *
Datos generales
Género *
Religión *
Años de pertenecer a su religión *
¿Es Adventista de nacimiento? *
¿Es miembro de la Iglesia Universitaria? *
Ocupación *
¿Es usted jubilado? *
Escolaridad terminada *
País en el que se encuentra *
Si vive en México, estado en el que se encuentra (Si no vives en México elige la primera opción) *
¿De los siguientes tipos de alimentación en cuál consideras que te encuentras? Leer detenidamente: *
¿Por cuánto tiempo has tenido esta alimentación? *
Enfermedades
¿Padece diabetes? *
En caso de ser afirmativo, tiempo en años de padecerla
En caso de ser afirmativo, medicamentos que toma
¿Padece hipertensión? *
En caso de ser afirmativo, tiempo en años de padecerla
En caso de ser afirmativo, medicamentos que toma
¿Padece cáncer? *
En caso de ser afirmativo, tiempo en años de padecerlo
En caso de ser afirmativo, medicamento que toma
En caso de ser afirmativo, tipo de cáncer
1. Marque el nivel actual de su salud en general *
Muy mala
Muy buena
DESCANSO
2. DURANTE LAS ÚLTIMAS DOS SEMANAS, ¿cuántas horas durmió, más o menos, en un periodo de 24 horas? *
3. DURANTE LAS ÚLTIMAS DOS SEMANAS, ¿qué tan seguido se sintió cansado o tuvo dificultad para mantenerse despierto durante sus deberes diarios? *
CONTROL DE PESO
4. ¿Qué piensa acerca de su peso actual? *
NUTRICIÓN
5. DURANTE LAS ÚLTIMAS DOS SEMANAS, ¿cuántas veces comió comida rápida, bebidas azucaradas (sodas, bebidas deportivas, jugos) o golosinas (papitas, dulces, galletas saladas, galletas dulces)? *
6. NORMALMENTE ¿Cuántas porciones de frutas y vegetales enteros come al día (1 porción es casi la medida de la mano y el jugo no cuenta)? *
EJERCICIO
7. DURANTE LAS ÚLTIMAS DOS SEMANAS, ¿cuántos días hizo ejercicio de moderado a intenso? (Por ej. una caminata a paso ligero, o suficiente ejercicio como para empezar a sudar)? *
8. NORMALMENTE DURANTE UNA SESIÓN ¿cuántos minutos se ejercita de moderada a intensamente?(Por ej. una caminata a paso ligero, o suficiente ejercicio como para empezar a sudar) *
PROPÓSITO Y CONEXIÓN / SALUD MENTAL
9. Durante las últimas 2 semanas, ¿qué tan seguido ha sentido que su vida tenía un propósito o un significado? *
10. Durante las últimas 2 semanas, ¿qué tan seguido ha tenido conexión con alguna red de apoyo (red comunitaria, espiritual, amigos, familiares, naturaleza, yoga o meditación)? *
11. Durante las últimas 2 semanas, ¿qué tan seguido ha sentido que tiene poco interés o placer en hacer las cosas? *
12. Durante las últimas 2 semanas, ¿qué tan seguido ha sentido que está desanimado, deprimido, o sin esperanza? *
13. Durante las últimas 2 semanas, ¿qué tan seguido ha sentido que está nervioso, ansioso, o que pende de un hilo? *
14. Durante las últimas 2 semanas, ¿qué tan seguido ha sentido que ha estado muy preocupado por diferentes cosas? *
HÁBITO DE FUMAR / USO DE DROGAS
15.¿Durante el año pasado, ha usado nicotina (cigarrillos, cigarrillos electrónicos/vaporear, puros)? *
16. Si marcó “SÍ”, indique el nivel de preocupación que tiene con relación al uso de la nicotina:
Ninguna
Mucha
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17. ¿Durante el año pasado, ha consumido alcohol? (cerveza, vino, licor) *
18. Si marcó “SÍ”, indique el nivel de preocupación que tiene con relación al uso de alcohol:
Ninguna
Mucha
Clear selection
19. ¿Durante el año pasado, ha usado DROGAS DE USO RECREATIVO (cocaína, heroína, metanfetaminas, etc.) o ha usado MARIHUANA? *
20 Si marcó “SÍ”, indique el nivel de preocupación que tiene con relación al uso de drogas recreativas:
Ninguna
Mucha
Clear selection
MOTIVACIÓN
Por favor, seleccione las TRES principales áreas en las que tiene más motivación de cambiar para mejorar su SALUD en general.
Por favor, seleccione la PRINCIPAL de las 3 áreas en las que tiene más motivación de cambiar para mejorar su salud en general. *
Por favor, seleccione la SEGUNDA de las 3 áreas en las que tiene más motivación de cambiar para mejorar su salud en general. *
Por favor, seleccione la TERCERA de las 3 áreas en las que tiene más motivación de cambiar para mejorar su salud en general. *
¿Qué es lo que lo motiva a estar más saludable?
Antropometría
Utilizar una pesa y una cinta y pesarse y medirse el día que llena este formulario.
Para pesarse y medirse hacerlo sin zapatos y con la menor cantidad de ropa y accesorios posibles.
Mi peso actual antes de iniciar el reto es de:
Escribir solo números usando de medida los kilogramos. Ejemplo 75.2
Mi talla (altura) actual antes de iniciar el reto es de:
Escribir solo números usando de medida de metros. Ejemplo 1.70
Mi Índice de Masa Corporal es
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Según la clasificación de IMC estoy en:
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El peso al que quiero llegar al finalizar el programa es:
El peso ideal al que quiero llegar es:
Presión arterial
En caso de tener baumanómetro y poderse tomar la presión arterial escriba las cifras
Valor sistólico (más alto)
Valor diastólico (más bajo)
Qué tan motivado/a estoy al comenzar el programa
Nada motivado
Muy motivado
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Comentarios
Acepto participar en el programa por mi propia voluntad, es mi responsabilidad tener asesoría médica en caso de necesitarse por alguna condición de salud, permito que mis datos de usen con fines didácticos y de investigación sin que aparezca en ningún lugar mi nombre ni se me pueda identificar.
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