Анкета жителя Громади
Опитування проводиться Міжнародним благодійним фондом «Альянс громадського здоров’я» для того, щоб розробити та втілювати в життя проекти, спрямовані на надання якісних соціальних та медичних послуг мешканцям громади.
Опитування анонімне, доступ до результатів матимуть тільки дослідники. Для зацікавлених сторін результати будуть подаватися лише в узагальненому вигляді.
Clear selection
1. Вкажіть Громаду, у якій Ви проживаєте: *
Captionless Image
2. Ваша стать: *
Captionless Image
3. Ваш вік: *
Captionless Image
4. Ваш сімейний стан: *
Captionless Image
5. Кількість дітей до 18 років у Вашій сім’ї: *
Captionless Image
6. Загальна кількість членів сім’ї (які проживають у одному будинку): *
Captionless Image
7. Характеристика Вашої сім’ї: *
Captionless Image
8. Місячний дохід Вашої сім’ї (загальний, сума доходів усіх членів сім’ї): *
Captionless Image
9. Соціальний стан Вашої сім’ї (відмітьте усі позиції, які відповідають Вашій сім’ї): *
Captionless Image
Required
10. Оцініть, будь ласка, доступ Вашої сім’ї до медичних послуг: *
Captionless Image
11. Як часто Ви / члени Вашої сім’ї проходите профілактичні медичні огляди? *
Captionless Image
12. Як часто Ви / члени Вашої сім’ї звертаєтесь до лікаря за допомогою? *
Captionless Image
13. Чи проходили Ви / члени Вашої сім’ї тестування на різні інфекції протягом останніх 12 місяців? *
Captionless Image
Так
Ні
Не знаю
Гепатит В
Гепатит С
ВІЛ-інфекція
Інфекції, що передаються статевим шляхом (сифіліс, хламідіоз, гонорея и пр.)
14. Чи перебуваєте Ви / члени Вашої сім’ї на лікуванні від: *
Captionless Image
Так
Ні
Не знаю
Гепатиту В
Гепатиту С
ВІЛ-інфекції
Інфекцій, що передаються статевим шляхом (сифіліс, хламідіоз, гонорея и пр.)
15. Де Ви берете презервативи? *
Captionless Image
Required
16. Чи мали Ви незахищений статевий акт (без презервативу) за останні 6 місяців? *
Captionless Image
17. Чи вживали Ви протягом життя наркотики? *
Captionless Image
Так
Ні
Курив/ла наркотики
Нюхав/ла наркотики
Вводив/ла за допомогою шприцу
Ковтав/ла наркотики
18. Чи вживали Ви протягом останніх 12 місяців наркотики? *
Captionless Image
Так
Ні
Курив/ла наркотики
Нюхав/ла наркотики
Вводив/ла за допомогою шприцу
Ковтав/ла наркотики
19. Оцініть, будь ласка, доступ Вашої сім’ї до соціальних послуг: *
Captionless Image
20. Хотіли б Ви / члени Вашої сім’ї отримувати первинні медичні консультації від медичних працівників онлайн? *
Captionless Image
21. Хотіли б Ви / члени Вашої сім’ї, щоб у громаді проводились акції здоров’я (безкоштовні профілактичні огляди та діагностика, тестування на ВІЛ, гепатити тощо)? *
Captionless Image
22. Відмітьте основні проблеми, які існують у громаді (можливі декілька варіантів відповідей): *
Captionless Image
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy