問診票
三谷ファミリー歯科クリニックの問診票です。
問診票にご記入頂き当院で診療をお受けになられる際には、診療契約事項に同意されたものとみなしますので、診療契約事項は必ずご確認ください。
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氏名 *
氏名フリガナ *
性別 *
生年月日(記入例19990101) *
ご年齢 *
ご職業
現住所(郵便番号からお願いします） *
連絡先電話番号 *
メールアドレス *
お困りごとは何ですか？（複数選択可） *
Required
どこが痛みますか？（例：右下の奥歯、左顎など）
その症状はいつごろからですか？ *
通院中・治療中の病気はありますか？ *
Required
通院中の病院名と担当医師の氏名を教えてください
服薬中の薬剤はありますか？ *
「ある」場合、お分かりになれば薬剤名を教えてください。
喫煙されますか？ *
怪我をした時に血が止まりにくかったことはありますか？ *
妊娠中・妊娠の可能性はありますか？
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授乳中ですか？
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治療に関するご希望はございますか？（複数回答可） *
Required
上記選択肢以外にご要望のある方はご記入ください
ご来院のきっかけを教えてください。（複数回答可） *
Required
ご紹介者様がおられる場合は、よろしければお名前を教えてください。
保護者様が代筆された場合、お名前をご記入ください。
治療期間についてご希望はありますか？ *
治療期間にご希望がある場合、いつまでですか？
MM
/
DD
/
YYYY
来院可能な曜日・時間帯に制限があれば教えてください *
Required
来院可能な曜日・時間帯に制限がある場合、具体的に教えてください（○曜日の○時〜○時など）
治療について、以下のご希望がある場合は選択してください
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緊急連絡先
アレルギーの種別
骨粗鬆症の薬（BP製剤）の服用　ありの場合、その他欄に薬剤名を入力してください
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血液サラサラの薬　ありの場合、その他欄に薬剤名を入力してください
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歯科治療への不安
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