オープンキャンパス申込フォーム
北海道千歳リハビリテーション大学の公式サイトをご覧いただきありがとうございます。
オープンキャンパスの参加を希望される方は、こちらのフォームからお申し込みをお願いいたします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
参加希望日 *

※複数回に申し込みを希望される方は、日程ごとにお申し込みをお願いします。
希望する体験を１つ選択してください。

※作業療法体験（OT体験）は、実施する回によって内容が異なります。参加する日付の中から選んでください。
 *
Captionless Image
当日の無料送迎バスを利用しますか。 *
同行する保護者の人数をご記入ください。 *
（同行しない場合は0とご記入ください）
氏名（漢字） *
記入例　山田　花子
氏名（フリガナ） *
記入例　ヤマダ　ハナコ
性別
Clear selection
年齢
記入例　17
郵便番号 *
記入例　0660055（半角数字・ハイフンなしでご入力ください）
住所
記入例　北海道千歳市里美2丁目10番　千歳アパート101号室
・都道府県からご入力ください。
・アパート名、部屋番号までご記入ください。
 *
電話番号 *
記入例　09012345678（半角数字・ハイフンなしでご入力ください）
学校名 *
記入例　〇〇高校
在籍or出身 *
学年・区分 *
志望専攻 *
所属している部活・サークルなど
一緒に参加するお友達がいましたら、氏名をご記入ください。

・グループ分けをする際、参考にさせていただきます。
・こちらに入力いただいた場合でも、お友だちご自身もオープンキャンパス申し込みフォームからお申し込みください。
質問
メールでの情報配信を希望しますか？
（送信頻度は、月1～2回程度です） *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of 北海道千歳リハビリテーション大学.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms