ระบบรายงานความเสี่ยงด้านความคลาดเคลื่อนทางยา และสารที่ให้กับผู้ป่วย โรงพยาบาลอุตรดิตถ์
ศูนย์พัฒนาคุณภาพมาตรฐานสถานพยาบาล โรงพยาบาลศูนย์อุตรดิตถ์
หน่วยงานที่รายงาน *
ระดับความรุนแรง *
เรื่อง *
หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 2
ผู้ได้รับผลกระทบโดยตรง
HN (กรณีเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย)
AN (กรณีเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย)
วันที่เกิดเหตุการณ์ *
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
รายงานเหตุการณ์ ความคลาดเคลื่อนทางยา และสารที่ให้กับผู้ป่วย
1. ประเภทของความคลาดเคลื่อน *
2. ความคลาดเคลื่อน
2.1 Wrong patient
2.2 Wrong drug
2.2.1 ระบุชื่อยาที่ผิด (ชื่อสามัญ)
ยาที่ผิด เป็นประเภทใด
2.2.2 ระบุชื่อยาที่ถูก (ชื่อสามัญ)
ยาที่ถูก เป็นประเภทใด
2.3 Wrong Dose
2.4 Wrong time / Interval
2.5 Wrong route / form
2.6 Wrong technique
2.7 อื่นๆ
รายละเอียดเหตุการณ์
บรรยายเหตุการณ์
ท่านสามารถอัพโหลดภาพเหตุการณ์ได้ 1 ภาพ (ถ้ามี)
เหตุการณ์ได้รับการแก้ไขแล้วหรือไม่ *
กรณีต้องทำ RCA กรุณาส่งไฟล์มายัง utthacenter@gmail.com ในภายหลัง
หากได้รับการแก้ไขแล้ว ผลลัพธ์หลังการแก้ไขเป็นอย่างไร
ชื่อ - สกุลผู้รายงาน
Download แบบฟอร์มการทำ RCA ได้ที่ https://drive.google.com/open?id=0B6ehJ7BPJVKkZmlnRlNPVmE2MkU
หากต้องการการตอบกลับกรุณากรอก E-mail ของท่าน (หากลืมเปลี่ยนภาษาให้กดลบหลายๆครั้งเพื่อป้องกันสระภาษาไทยที่ค้างอยู่ในระบบ จะทำให้เกิดปัญหาในการตอบกลับ)
E-mail
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms