Commune de Jargeau - Relevé de votre consommation d'eau
Un agent du service de l'eau s'est présenté à votre domicile pour relever votre compteur. Ce dernier n'ayant pas pu accéder à votre installation, vous pouvez indiquer votre index de consommation par le biais de ce formulaire.
Ces données seront transmises au service de l’eau et serviront de base à l'établissement de votre facture.
Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique et aux libertés, vous disposez d'un droit d’accès et de rectification des données vous concernant. Vous pouvez l'exercer en écrivant au responsable du site (jargeau.mairie@fr.oleane.com)
Nom: *
Your answer
Prénoms *
Your answer
Adresse *
Your answer
Numéro de contrat
Facultatif - Figure sur votre précédente facture d'eau
Your answer
Téléphone
Your answer
Index du compteur *
Indiquez votre index de relevé de compteur. Ne relevez que les m3 (chiffres en noir) et non les décilitres (chiffres en rouge) sur votre compteur).
Your answer
Date de la relève *
MM
/
DD
/
YYYY
Votre courriel *
Your answer
Question ou commentaires à propos de cette relève
Your answer
Disposez vous d'un autre dispositif de fourniture d'eau ? *
Puits, forage, récupérateur d'eau de pluie
Si oui, utilisation de l'eau fournie par ce dispositif
L'eau utilisée est-elle rejetée dans le réseau d'assainissement
Si rejet dans le réseau d'assainissement, merci d'indiquer le nombre de personnes dans votre foyer
Application du réglement d'assainissement pour une participation forfaitaire
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service