第３４回ふれあい祭出演申込み（グループ用）
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グループ名（ふりがな） *
代表者氏名（ふりがな） *
性別
生年月日
MM
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DD
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YYYY
プラザ利用者番号　※お持ちの方はご記入ください
障害名　※プラザ利用証をお持ちの方は記入不要
郵便番号　※プラザ利用証をお持ちの方は記入不要
住所　※プラザ利用証をお持ちの方は記入不要
電話番号（日中つながる連絡先） *
E₋メール *
グループ人数
例＞高齢者（65歳以上）：5名　一般：5名）等
 *
発表内容 *
発表時間　※３０分以内 *
使用備品 *
Required
プラザ借用の場合の備品名と数量
※例＞マイク１本・テーブル１脚等
希望時間帯　※ご希望に添えない場合もございます。 *
Required
報道機関撮影の可否 *
Required
この教室を何で知りましたか？ *
Required
緊急連絡先 　※プラザ利用証をお持ちの方は記入不要
氏名（ふりがな）
続柄
電話番号
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