Formulaire Inscriptions Apnéïstes Deux Sèvres
Liste de diffusion d'information - Recensement - Statistiques
Merci pour vos réponses qui serviront aux réflexions et orientations départementales pour le développement de l'activité. Les données et les synthèses seront à la disposition des inscrits.
Vos remarques pour améliorer ce document ou en cas d'erreur : contact gillouhou@hotmail.fr
Email address *
Je participerai à la réunion de la Commission Apnée du Codep79 le 8 mars 2019 à la Piscine Gatinéo, rue Georges Clémenceau à Parthenay de 19h à 21h30 *
Required
Je partagerai un diner à 21h45 au restaurant (coût entre 15 & 25€) *
Required
Mes questions et mes attentes particulières :
Merci de vos réponses en particulier si vous êtes cadres, responsables dans un club, responsable dans une entité FFESSM
Your answer
Nom de ton Club : *
As-tu une ou des responsabilités dans ton club, le Codep79 ou le CSNA
Présidence, comité directeur, chargé de mission,...
Your answer
Numéro de Licence FFESSM : *
Doit être rédigé sous la forme similaire à A-02-019552
Your answer
Niveau Assurance *
Ton Nom *
Your answer
Ton Prénom *
Your answer
Numéro Téléphone Portable *
Your answer
Niveau Apnéïste *
Formation en Cours *
Niveau D'encadrement *
As-tu un niveau de plongeur avec Scaphandre *
Souhaites-tu recevoir les informations via mail (Sorties, Formations, Compétitions, Stages, réunions...)
Date du dernier du Certificat Médical *
MM
/
DD
/
YYYY
Nom du Médecin Traitant et Son N° Téléphone
Your answer
Nom personne à prévenir en cas d'accident avec N° de téléphone
Your answer
Serais-tu partant pour participer à l'animation et à la gestion de la commission Apnée du CODEP79 *
Required
Si oui qu'aimerais tu faire ou proposer
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service