Форма реєстрації для участі в проєкті  "Драйвери. Кермуй.Працюй. Руйнуй бар`єри".                                  Реінтеграція ветеранів/ок з інвалідністю, які мають травми опорно-рухового апарату, через опанування ними навичок водіння автотранспорту, переобладнаного під ручне керування, задля сприяння їх зайнятості та соціальної включеності в життя громад.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ПІБ *
 Електронна пошта *
Контактний номер телефону *
Ваш вік  *
Місце проживання, вкажіть область та населений пункт *
Яка відстань від вашого місця проживання до найближчого адміністративного пункту (ЦНАП, місцева рада, тощо) *
Чи маєте наразі водійське посвідчення? Якщо так, вкажіть категорії та досвід водіння  *
Вкажіть, будь ласка, чи маєте у власності авто  *
Чи маєте УБД та чи готові надати його копію за запитом ? *
Вкажіть в якому році ви отримали поранення? Яка група інвалідності встановлена за результатами МСЕК?  *
Зазначте, чи маєте ви можливість самостійно звернутись до медичного закладу з метою отримання довідки 083/о для отримання посвідчення водія? *
Опишіть вашу мотивацію до отримання водійського посвідчення. 
Як набуття навичок керування авто з ручним управлінням зможе покращити ваше життя? Як це може вплинути на ваше працевлаштування та адаптацію до цивільного життя? 
Будь ласка, більш докладно опишіть цей пункт. 
 *
Вкажіть звідки ви дізнались про проєкт? *
Згідно із Законом №5491-VI від 20.11.2012 про захист персональних даних надаю дозвіл на обробку моїх персональних даних.
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms