Pré-Inscription Les Motards de Baz' 2019-2020
Bulletin d'inscription MDBAZ pour la saison 2019-2020,
à remplir de façon détaillée au plus tard le 30/09/2019 (mais idéalement avant notre AG).

Adhésion du Pilote = 30€
Adhésion du Passager = 20€

>---->---->---->Paiement par Virement uniquement.
Si vous ne disposez pas du RIB de l'association, faites-en la demande auprès d'un membre du bureau.
Email address *
Ton NOM : *
Your answer
Ton PRENOM : *
Your answer
Es-tu Pilote ou Passager ? *
Modèle Moto 1 *
Your answer
Modèle Moto 2
Your answer
Modèle Moto 3
Your answer
Modèle Moto 4
Your answer
Quelle est ton assurance moto ? (si tu es Passager, indique Passager) *
Your answer
Quelle est ton adresse ? Rue : *
Your answer
Code Postal *
Your answer
Ville *
Your answer
Ton numéro de téléphone portable : *
Your answer
Es-tu inscrit sur : *
Required
Renonciation au droit à l'image dans le cadre de l'association (fichier disponible sur le site Internet de l'asso) *
Validation Règlement Intérieur MDBAZ (fichier disponible sur le site Internet de l'asso) *
L'acceptation du Règlement Intérieur ainsi que le renonciation à l'image seront complétées par une signature en séance. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service