Ficha de cadastro
Nome: *
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Apelido *
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Endereço: *
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Cidade: *
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Estado (UF): *
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CEP: *
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Telefone: *
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Celular:
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CEP: *
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CPF:
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Data de Nascimento: *
MM
/
DD
/
YYYY
Sexo: *
Estado Civil: *
Quantos filhos possui?
Qual é o seu email? *
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Qual é o seu site?
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Médico que te encaminhou (se houver)
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Profissão: *
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Religião:
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Pais ainda vivos?
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Quantos(as) irmãos(ãs)?
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Informação especifica sobre família, infância, casamentos, relações, sexualidade:
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Problemas com álcool/drogas?
Caso sim, O que/ Quanto/ Por quê?
Your answer
Fuma?
Seu sono/relaxamento é:
Alguém já tentou te hipnotizar? *
Quem?
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Por que? Qual foi o motivo?
Your answer
Você acredita que foi hipnotizado?
Por que?
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