20191130-1201千船病院J-MELSベーシックコース受講申し込み
先着順に受け付けます。定員になり次第締め切りますので、お早めにお申し込みください。コース内容はいずれも同一です。お申し込み後1週間以内に受講の可否について返信いたします。返信がない場合は、お手数ですが下記アドレス(J-MELS千船事務局)までお問い合わせ下さい。
jmels-chibune@chp.aijinkai.or.jp
Email address *
参加希望コース
午前は08:40-13:10、午後は13:30-18:00の予定です(多少の変更の可能性があります)。希望コースのみ選択して下さい。例)第二希望までしかない場合は、第三および第四希望は空欄のままにしてください。
11/30午前
11/30午後
12/1午前
12/1午後
第一希望
第二希望
第三希望
第四希望
氏名 *
例)母体 安子
Your answer
しめい *
例)ぼたい あんこ
Your answer
職種(医師,看護師.助産師,救命士,他) *
科目(医師のみ記載)
所属施設の都道府県 *
例)大阪府、兵庫県など
Your answer
所属施設名 *
Your answer
電話番号(当日連絡がつくもの) *
例) 090-1234-5678
Your answer
メールアドレス *
本講習会に関する御連絡をするメールアドレスを記入してください。PCメールでお願いします(携帯メールはブロックされてしまうことがあるため)
Your answer
生年月日 *
受講者情報としてJCIMELS本部に登録する必要があるため
MM
/
DD
/
YYYY
修了証などの送付先 *
後日郵送が必要な書類が発生したときの送付先を記載して下さい。
修了証などの送付先郵便番号 *
Your answer
修了証などの送付先住所 *
Your answer
修了証などの送付先施設名 *
自宅の場合は、自宅と記載してください。
Your answer
修了証などの送付先施設の部署名
Your answer
自由記載欄
何かございましたら、ご自由に記載して下さい。
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