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Exemplo: dd/mm/aaaa.
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Estado Civil
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Solteiro(a)
Casado(a)
Separado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Número da Identidade
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Identidade - Órgão Expedidor
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Identidade - Data de Emissão
Exemplo: dd/mm/aaaa.
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CPF
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Endereço (Logradouro, Número)
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Bairro
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Cidade
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CEP
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Telefones
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Endereço de e-mail
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Reside/Trabalha no mesmo município?
*
Sim
Não
A distância da residência até local de trabalho?
*
Até 10 Km
Até 20 Km
Até 30 Km
Acima de 50 Km
Reside em
*
Casa/Sobrado
Casa em Condomínio Fechado
Apartamento
Other:
Filhos entre 18 e 25 anos que dirige o veículo?
*
Caso responda "SIM", favor colocar o "Sexo" e "Data de Nascimento" na próxima pergunta.
Sim
Não
Sexo / Data de Nascimento Filhos entre 18 e 25 anos:
Caso não possua filhos nesta faixa etária, deixe em branco. Data exemplo: dd/mm/aaaa.
Your answer
Deseja estender cobertura para condutores residentes menores de 25 anos?
*
Sim
Não
Deseja estender cobertura para condutores não residentes menores de 25 anos?
*
Sim
Não
Deseja estender cobertura para condutores ocasionais não residentes acima 25 anos?
*
Sim
Não
Tem garagem coberta para o veículo na sua residência?
*
Sim
Não
Tem garagem coberta para o veículo no trabalho?
*
Sim
Não
Não uso para o trabalho
Tem garagem coberta para o veículo na escola / faculdade?
Sim
Não
Não uso para atividades escolares
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