初診時問診
初回の受診時は、待ち時間短縮のために質問事項にご回答お願いします。
難しい場合には医院に紙の問診票も用意してあります。

ご予約は、予約サイトから別途お取りください
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受診・予約日 *
予約サイトで予約した日をご入力ください。　例：1 / 4
MM
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お名前 *
例：佐藤　一郎
よみがな *
さとう　いちろう
性別 *
住所 *
郵便番号から記載お願いします。例：〒236-0042 横浜市金沢区釜利谷東2-20-9
診察券番号
電話番号
例：080-0000-0000
症状を選んでください。 *
Required
部位・症状を簡潔に記入してください。
例：右手が痒い
いつ頃からですか？ *
例：3日前から
きっかけがありますか？
例：草刈りをした
特別に心配していることがありますか？
例：感染を起こしていないかどうか
上記以外に伝えたいことがあれば教えて下さい。
現在治療中か、指摘されている病気を記入ください。
例：高血圧、糖尿病
使用中の薬剤名やサプリメント名を記入ください。
例：アムロジピン、ロキソニン
アレルギーがあれば記入してください。（薬剤、食べ物、花粉など）
職業や仕事内容を記入してください。
授乳中や、妊娠やその可能性がありますか？
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