Formulario de asistencia COVID-19, Red Solidaria de Pilsen
Favor de usar este formulario si usted necesita que le lleven comida y otros suministros a su puerta.

**Para Donar** www.gofundme.com/f/pilsen-vencera-covid19

Formulario en:
English (Inglés): https://forms.gle/bgUyB6NCy7miCu8J6

¿Tienes preguntas, necesitas más información, o quieres ayudar?

Email: pilsensn@gmail.com

Somos un grupo de vecinos voluntarios en Pilsen y Heart of Chicago.

Vamos a cuidarnos unes a otres. Por nosotres, para nosotres.

Trataremos de dejarle saber si le podemos cumplir su solicitud en 48 horas.
Aprovechando la brillantez, el amor y la creatividad que tenemos une para otre, y buscando aprender de aquelles que muestran solidaridad a nivel mundial, incluidos les de Wuhan, China, nuestro proposito es cultivar una politica de autonomia, solidaridad y apoyo mutuo a largo plazo. Hacia un futuro que nos traiga liberacion multi-generacional, descolonial, anti-capitalista, a aquelles con desabilidades y feminista.

Que se cierren todas las prisiones, prisiones juveniles y centros de detencion!

(formulario adaptado de la red de solidaridad de ayuda mutua del área de Seattle)
Nombre *
Este no tiene que ser su nombre legal. Añada su pronombre si quiere.
Your answer
¿Como le podemos contactar? *
Required
Si seleccionaste teléfono, ¿cuál es tu número?
Your answer
Si seleccionaste email, ¿cuál es tu dirección?
Your answer
¿Cuantas personas en su hogar?
Your answer
Restricciones de dieta, y/o Alergias
Halal, kosher, vegetariane, vegane, alergias al mani, intolerancias lactosas, sin gluten, sensible a oloroes, etc -- esto es importante si tenemos que substituir algo en caso que no lo que haya pedido no este disponible.
Lista de Compras *
Articulos pueden ser general, por ejemplo "leche", o especifico, por ejemplo "un paquete de 24 toallas sanitarias marca Always color turquesa con alitas." Haremos lo mejor para encontrar lo que pida, pero si no podemos encontrar algo especifico le trairemos un subtituto. Confiamos que usted conoce sus necesidades y estamos dispuestes a entregar suministros sin juzgar.
Your answer
¿Necesita que alguien le recoja sus medicamentos? ¿En que farmacia?
Por favor incluya toda informacion relevante aqui, como su nombre legal, fecha de nacimiento, y nombres de los medicamentos (Formularious en Google no son seguros. Use su discrecion). Si no quiere usar este formulario para medicamentos, puede contactarnos por Facebook messenger con otro modo de contacto o dejar un numero de telefono aqui donde le podamos contactar (esta opcion es mas segura).
Your answer
¿Le preocupa su situación de vivienda?
¿Necesita algo mas? ¿Tiene otras necesidades?
Your answer
¿Necesita apoyo financiero? *
Le podemos ofrecer hasta $50 por solicitacion (mientras nos dure el dinero) para personas que esten en cuarentena sin paga, enfermes, con desabilidades, ancianes, indocumentades, cuir, negre, indigena, y/o personas de color.
Dirección a la que hacer entregas *
Your answer
¿En qué fecha necesitas la entrega? Necesitamos un mínimo de 48 horas de aviso.
No podemos garantizar el tiempo, pero haremos todo lo posible.
MM
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DD
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YYYY
Instrucciones para la entrega, comentarios, preguntas, especificaciones, necesidades de accesibilidad?
Your answer
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