Sign in to Google to save your progress. Learn more

ID pacienta:

Jaký je Váš věk? 

Jaké je Vaše pohlaví?
Clear selection
Máte potíže s některou z následujících činností?
Ne
Ano, trochu obtížné
Ano, poněkud obtížné
Ano, velmi obtížné
Nedokáži provést
Nedělám na doporučení lékaře
Zvedání nebo natažení paží nad ramena
Dřepnutí nebo pokleknutí
Tlačení nebo tahání velkých předmětů, jako je židle v obývacím pokoji
Zvednutí 4,5 kg z podlahy jako těžká taška s potravinami
Manipulace s malými předměty, jako je zvednutí mince ze stolu
Dlouhé stání, asi 15 minut
Vstávání ze sezení na židli
Jít sám/sama nahoru a dolů po schodech
Ujít 2 až 3 sousedské bloky
Ustlání postele
Mytí zad
Krájení jídla nožem
Rekreační nebo pracovní aktivity, při kterých působíte určitou silou rukama (např. golf, kladivo, tenis, ale také psaní atd.)
Clear selection
Následující otázky se týkají některých běžných denních činností. Pamatujte, že se jedná o činnosti, které můžete zvládat bez pomoci, s nějakou pomocí, nebo které nejste schopni provést vůbec.
Dokážete…
Ano, bez pomoci
Ano, s určitou pomocí
Ne, nedokáži provést
… se sám/sama obléknout a svléknout (včetně výběru oblečení, oblékání ponožek a obouvání bot)?
… starat se o svůj zevnějšek, např. česat si vlasy, holit se (u mužů)?
… chodit?
... vstávat z postele a uléhat do ní?
… koupat se nebo sprchovat (včetně vstupu do vany nebo z ní)?
Clear selection
Následující otázky se týkají některých dalších běžných denních činností. Tyto mohou být prováděny bez pomoci, s určitou pomocí nebo je nedokážete provést. Možná máte pocit, že některé z těchto otázek se vás netýkají, ale je důležité, abychom se na stejné otázky ptali každého.
Dokážete…
Ano, bez pomoci
Ano, s určitou pomocí
Ne, nedokáži provést
… používat telefon, včetně vyhledávání čísel ze seznamu a vytáčení čísel?
…se dostat na místa mimo docházkovou vzdálenost (tj. řídíte vlastní auto nebo cestujete sám/sama za použití autobusu či taxíku)?
… si samostatně nakupovat potraviny nebo oblečení?
…si připravit vlastní jídla (t.j. sám/sama si vaříte plnohodnotná jídla)?
… dělat domácí práce (včetně vytířání podlahy atd.)?
… užívat předepsané léky (ve správných dávkách a ve správný čas)?
… nakládat se svými vlastními penězi (tj. zaplatit složenky atd.)?
Clear selection
Celkově, řekli byste, že Vaše zdraví je...
Clear selection
Je Váš zrak, při adekvátním používání brýlí případně korekčních čoček...
Clear selection
Je Váš sluch (případně s využitím naslouchadla, pokud je využíváte)...
Clear selection
Považujete svou hmotnost za...
Clear selection
Kolikrát jste za posledních 12 měsíců spadl/a a přivodil/a si natolik vážný úraz, že omezil některé z vašich běžných činností? Příkladem je zlomenina kosti, závažné tržné poranění nebo i podvrtnutí.
Clear selection
Jak často jste za poslední týden cítil/a…
Celou dobu (5-7 dnů)
Občas (3-4 dny)
Někdy (1-2 dny)
Zřídka nebo vůbec (méně než 1 den)
…že všechno, co uděláte, bylo námáhavé?
…se cítil/a osamělý/á?
…že jste se nemohli „rozjet“?
Clear selection
Navštívil/a jste v posledních 12 měsících lékaře z některého z následujících důvodů?
Ano
Ne
Zápal plic
Infekce močových cest
Clear selection
Následující otázky se týkají chronických zdravotních stavů. Zajímají nás "dlouhodobé stavy", u kterých se předpokládá, že budou trvat, nebo již trvají 6 měsíců a déle a které byly diagnostikovány zdravotníkem.
Řekl vám někdy lékař, že …
Ano
Ne
...máte artrózu v koleni?
...máte artrózu v kyčli?
...máte artrózu v jedné nebo obou rukou?
...máte revmatoidní artritidu?
...máte jiný typ artritidy?
...máte/měl/a jste některý z následujících stavů: emfyzém, chronická bronchitida, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) nebo chronické změny na plicích v důsledku kouření?
...máte vysoký krevní tlak neboli hypertenzi?
...máte cukrovku nebo vysokou hladinu cukru v krvi?
...máte srdeční onemocnění (včetně městnavého srdečního selhání)?
...máte anginu pectoris (nebo bolest na hrudi v důsledku srdečního onemocnění)?
... jste prodělal/a infarkt myokardu?
...máte onemocnění periferních tepen nebo špatný krevní oběh v končetinách?
... jste prodělal/a cévní mozkovou příhodu neboli mrtvici?
... jste prodělal/a transitorní ischemickou ataku neboli TIA?
...máte problém s pamětí?
...máte demenci nebo Alzheimerovu chorobu?
...máte Parkinsonovu chorobu?
...máte střevní nebo žaludeční vředy?
...máte onemocnění střev, jako je Crohnova choroba, ulcerózní kolitida nebo syndrom dráždivého tračníku?
...trpíte inkontinencí stolice?
...trpíte inkontinencí moči?
...máte šedý zákal?
...máte zelený zákal?
...máte makulární degeneraci?
...jste měl/a rakovinu?
...máte osteoporózu, nebo křehké či slabé kosti?
...máte problémy se zády, s výjimkou fibromyalgie a artritidy?
...máte sníženou činnost štítné žlázy (někdy nazývané hypotyreóza nebo myxedém)?
...máte nadměrně aktivní štítnou žlázu (někdy nazývanou hypertyreóza nebo Gravesova choroba)?
...máte onemocnění ledvin nebo selhání ledvin?
Clear selection
Následující otázky hodnotí křehkost dle Friedové.
podle doporučených postupů ČGGS:
https://www.cggs.cz/customzone/files/dp%20Čggs%20vyhodnocení%20syndromu%20křehkosti%20u%20geriatrického%20pacientsa%202023.pdf
1. Došlo u Vás k neúmyslné ztrátě tělesné hmotnosti (více než 4,5 kg nebo 5 % za poslední rok)?
Clear selection
2. Vnímáte (subjektivně) únavu, vyčerpanost?
(již zahrnuto v předchozí části)
3. Jaké je pacientovo BMI (kg/m2)?
3. Jaká je síla stisku ruky? (kg)
4. Jde pacient/ka pomaleji než 0,8 m/s (2,88 km/h) případně nedokáže jít vůbec?
Clear selection
5. Máte málo pohybové aktivity?
- ženy méně než 2 hodiny chůze/ týden
- muži méně než 2,5 hodiny chůze/ týden
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report