JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Recepción de peticiones, quejas, reclamos,sugerencias y felicitaciones
Cuentenos que piensa !
Apreciado usuario, al diligenciar este formulario usted esta contribuyendo a que en nuestra institución se le preste un servicio con calidad.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Número de cedula del paciente
Your answer
Nombre completo
Your answer
Numero de celular
Your answer
Seleccione por favor el tipo de opinion que desea expresar:
Petición
Queja
Reclamo
Sugerencia
Felicitación
Clear selection
Servicio en que le prestaron la atención:
Fisioterapia
Terapia Ocupacional
Fonoaudiologia
Odontologia General
Endodoncia
Periodoncia
Ortodoncia
Rehabilitación Oral
Radiologia Oral
Clear selection
Nombre del Profesional que lo atendió
*
Your answer
Motivo de la manifestación
*
Your answer
GRACIAS!!
Send me a copy of my responses.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of Universidad Autónoma de Manizales.
Report Abuse
Forms
