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ユーカリが丘アレルギーこどもクリニック アンケート
受診をいただき、ありがとうございました。
応対と診療の質を向上するために、ぜひご意見をうかがいたいと存じます。
クリニックを受診されて、お感じになったことをお教え下さい。
質問は全部で 10問です。
回答は匿名です。
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* Indicates required question
１．このアンケートにお答え下さるかたをお教え下さい
*
患者さん本人
お父さん
お母さん
お祖父さん
お祖母さん
その他
２．受診をされたのは
*
はじめて
乳児健診や予防接種で受診したことがある
何度か受診したことがある
３．今回受診をされたのは
*
小児科一般（かぜ、下痢、その他）
アレルギーについての相談
予防接種
乳児健診
Other:
４．受付の応対はいかがでしたか？
*
悪かった
1
2
3
4
5
良かった
受付についてお気づきの点があればお教え下さい
Your answer
５．看護師の応対はいかがでしたか？
*
悪かった
1
2
3
4
5
良かった
看護師についてお気づきの点があればお教え下さい
Your answer
６．医師の応対はいかがでしたか？
*
悪かった
1
2
3
4
5
良かった
医師についてお気づきの点があればお教え下さい
Your answer
７．お困りの点について、満足のいく診療でしたか？
*
満足いかなかった
1
2
3
4
5
満足した
８．クリニックの設備（待合室、トイレ、授乳室等）はいかがでしたか？
*
悪い
1
2
3
4
5
良い
クリニックの設備についてお気づきの点があればお教え下さい
Your answer
９．受診されて良かったと思われますか？
*
思わない
1
2
3
4
5
思う
10．当院をおともだちに紹介しようと思われますか？
*
はい
いいえ
なんともいえない
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